Pgb verpleging en verzorging - declaratieformulier formele zorgverlener Dit formulier kan gebruikt worden om verpleging en/of verzorging geleverd door een formele zorgverlener aan een verzekerde met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv) in rekening te brengen. Op pagina 2 vindt u meer informatie over de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn voordat u uw declaratie kunt indienen. Lees daarom eerst deze toelichting voordat u het declaratieformulier invult. 1. Zorgverlenergegevens Naam : ………………………………………………………………………………… Adres : ………………………………………………………………………………… Postcode : ………………………………………………………………………………… Woonplaats : ………………………………………………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………………………………………………………… KvK-nummer : ………………………………………………………………………………… 1 AGB-nummer : ………………………………………………………………………………… BIG-nummer1 : ………………………………………………………………………………… IBAN2 : ………………………………………………………………………………… 2. Gegevens geadresseerde2 Naam : ………………………………………………………………………………… Adres : ………………………………………………………………………………… Postcode : ………………………………………………………………………………… Woonplaats : ………………………………………………………………………………… 3. Verzekerdengegevens Naam : ………………………………………………………………………………… Geboortedatum : ………………………………………………………………………………… BSN : ………………………………………………………………………………… Relatienummer : ………………………………………………………………………………… 4. Declaratie geleverde zorg Declaratienummer : ………………………… Declaratiedatum : ………………………… Te betalen voor 3 : ………………………… Begindatum (dd-mm-jjjj) Einddatum (dd-mm-jjjj) Prestatiecode en omschrijving Aantal tijdseenheden van 5 minuten Tarief per 5 minuten Bedrag 1009 Persoonlijke verzorging € € 1011 Verpleging € € Totaal € Datum : ………………………… Handtekening : ………………………….. 1 Invullen indien aanwezig. Invullen als de declaratie wordt ingediend door zorgverlener. 3 Alleen in te vullen door de zorgverlener. 2 Pagina 1 van 2 OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222 OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 476.005.001.001 5. Juistheidverklaring Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Toelichting Dit declaratieformulier is alleen bedoeld voor het declareren van zorg die valt onder de aanspraak ‘wijkverpleging’ en door een formele zorgverlener geleverd is aan verzekerde met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv). Dit formulier kan gebruikt worden door een formele zorgverlener en door een pgb vv -verzekerde met een formele zorgverlener in loondienst. 1. Zorgverlenergegevens Vul hier de gegevens van de formele zorgverlener. In het pgb vv-reglement kunt u lezen wat we verstaan onder een formele zorgverlener. Het reglement kunt u downloaden op www.cz.nl/pgb. 3. Verzekerdengegevens Vul hier de gegevens van de verzekerde aan wie de zorg is verleend. 4. Declaratie geleverde zorg Het declaratienummer is door u zelf te bepalen. Om verwarring te voorkomen is het wel wenselijk dat dit iedere keer een ander nummer is. Wij vragen u om frequent nota’s in te dienen en deze niet op te sparen tot de maximale termijn van 3 maanden. NB zorg die met behulp van dit formulier wordt gedeclareerd wordt te allen tijde aan de PGB houder uitbetaald en niet aan de zorgverlener. Hoe bereken ik het 5-minutentarief? U declareert in tijdseenheden van 5 minuten. 1= 5 minuten, 6= 30 minuten, 12= 60 minuten (1 uur). Op het declaratieformulier vragen wij u om uw tarief per 5 minuten in te vullen. Het uurtarief dat u hebt afgesproken met uw zorgverlener deelt u door 12. Dit is het 5-minutentarief. Rekenvoorbeeld bij een uurtarief van € 30: € 30 : 12 = € 2,50. Het 5-minutentarief is in dit voorbeeld € 2,50. Hoe bereken ik het aantal tijdseenheden? Op het declaratieformulier vult u behalve het 5-minutentarief ook in hoeveel tijdseenheden van 5 minuten u zorg van uw zorgverlener hebt gekregen. U deelt het totaal aantal minuten door 5. Dit is het aantal tijdseenheden dat u invult. Rekenvoorbeeld als er 30 minuten zorg is verleend: 30 : 5 = 6. Het aantal tijdseenheden van 5 minuten in dit voorbeeld is 6. Komt er geen rond getal uit uw berekening? Dan rond u het af naar het dichtstbijzijnde veelvoud van 5 minuten. Bijvoorbeeld: 24 : 5 = 4,8. U rond dit af naar 5 tijdseenheden. 47 : 5 = 9,4. U rond dit af naar 9 tijdseenheden. IKZ of PTZ Mocht er sprake zijn van begeleiding (individueel of groep) in combinatie met verzorging en/of verzorging, dan dient dit te worden gedeclareerd als persoonlijke verzorging. Pagina 2 van 2