Aanvraag koopkrachttegemoetkoming 2014 Lees voor het invullen van het formulier eerst de uitleg (z.o.z.) Postbus 54 Invullen door gemeente: 7470 AB Goor datum ontvangst Telefoon: (0547) 858 585 cliëntnummer Fax: (0547) 858 586 werkprocesnummer: E-mail: [email protected] Internet: www.hofvantwente.nl Deze aanvraag moet, getekend en voorzien van de benodigde bewijsstukken, uiterlijk 30 november 2014 bij de gemeente zijn ingeleverd. 1 Uw persoonsgegevens naam en voorletters: vrouw burgerservicenummer: geboortedatum man . : telefoonnummer: Straat en huisnummer: . Woonplaats: . 2 U was op 1 september 2014 echtpaar/samenwonend alleenstaande ouder (ouder met thuiswonende kinderen die jonger zijn dan 18 jaar) alleenstaande 3 Persoonsgegevens van uw partner naam en voorletters: geboortedatum : vrouw man burgerservicenummer: . 4 Voorwaarden Om de koopkrachttegemoetkoming te ontvangen moet u aan alle voorwaarden voldoen die hieronder zijn genoemd. U dient aan te kruisen wat van toepassing is op uw situatie. u woont in de gemeente Hof van Twente, u bent op 1 september 2014 18 jaar of ouder. u hebt op 1 september 2014 geen hoger inkomen dan 110% van de voor u geldende inkomensnorm (zie uitleg). u bent geen student of scholier met aanspraak op studiefinanciering u hebt geen koopkrachttegemoetkoming van de Sociale Verzekeringsbank ontvangen Wanneer u niet aan al deze voorwaarden voldoet, heeft het geen zin de aanvraag in te dienen. 5 Op welk IBAN kunnen wij de koopkrachttegemoetkoming overmaken? IBAN : . 6 Met deze aanvraag moet u meesturen: Een kopie van de inkomstenspecificaties (van uzelf, uw eventuele partner en/of meerderjarige thuisinwonende kinderen) van de maand september 2014 Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van u en of uw partner Verklaring en ondertekening Ik heb alle gegevens naar waarheid ingevuld. Ik geef de gemeente Hof van Twente toestemming om de verstrekte gegevens de controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Ik weet dat de betaling van de koopkrachttegemoetkoming op basis van door mij onjuist verstrekte gegevens wordt teruggevorderd. Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner . Uitleg bij de vragen Vraag 1. De koopkrachttemoetkoming is een tegemoetkoming per huishouden. Als u gehuwd/samenwonend bent, dan dient u samen deze aanvraga in. Vraag 2. U bent samenwonend als u samen met iemand een woning bewoont en u voor elkaar zorgt, financieel of op een andere manier. U bent alleenstaande ouder als u een of meer kinderen hebt die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie u kinderbijslag ontvangt. De alleenstaande is de ongehuwde die geen kinderen heeft en geen gezamenlijke huishouding voert met een ander, tenzij het gaat om een bloedverwant in de tweede graad (b.v. opa/kleinkind, broer/zus) en er bij één van die bloedverwanten sprake is van een zorgbehoefte. Vraag 3. Wanneer u gehuwd/samenwonend bent, moet u ook de persoonsgegevens van uw partner opgeven. Vraag 4. De inkomensgrens is bepaald op 110% van de bijstandsuitkering, inclusief vakantietoeslag en netto per maand. 21 jr en ouder pensioengerechtigden echtpaar/samenwonend € 1.495,44 € 1.580,72 alleenstaande ouder € 1.345,89 € 1.445,20 alleenstaande € 1.046,80 € 1.148,41 Voor personen van 18, 19 en 20 jaar en voor personen die in een inrichting verblijven, gelden afwijkende (lagere) normbedragen. Student of scholier U bent een student of scholier als u een opleiding volgt zoals bedoeld in de Wet studiefinanciering 2000 of de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten. Bij toekenning gelden de volgende tegemoetkomingen: Echtpaar/samenwonend € 100,Alleenstaande ouder € 90,Alleenstaande € 70,_______________________________________________________________________________ In te vullen door de gemeente: Recht op tegemoetkoming Hoogte tegemoetkoming: Paraaf medewerker ja/nee € 100,€ 90,€ 70,-
© Copyright 2024 ExpyDoc