U kunt hier het aanvraagformulier downloaden

Aanvraag koopkrachttegemoetkoming 2014
Lees voor het invullen van het formulier eerst de uitleg (z.o.z.)
Postbus 102
Invullen door gemeente:
7480 AC Haaksbergen
datum ontvangst
Telefoon: (053) 5734567
cliëntnummer
Fax: (053) 5728075
werkprocesnummer:
E-mail: [email protected]
Internet: www.Haaksbergen.nl
Deze aanvraag moet, getekend en voorzien van de benodigde bewijsstukken,
vóór 15 december 2014 bij de gemeente zijn ingeleverd.
1 Uw persoonsgegevens
naam en voorletters:
vrouw
burgerservicenummer:
geboortedatum
man
.
:
telefoonnummer:
Straat en huisnummer:
.
Woonplaats:
.
2 U was op 1 september 2014
echtpaar/samenwonend
alleenstaande ouder (ouder met thuiswonende kinderen die jonger zijn dan 18 jaar)
alleenstaande
3 Persoonsgegevens van uw partner
naam en voorletters:
geboortedatum
:
vrouw
man
burgerservicenummer:
.
4 Voorwaarden
Om de koopkrachttegemoetkoming te ontvangen moet u aan alle voorwaarden voldoen die hieronder
zijn genoemd. U dient aan te kruisen wat van toepassing is op uw situatie.
u woont in de gemeente Haaksbergen,
u bent op 1 september 2014 18 jaar of ouder.
u hebt op 1 september 2014 geen hoger inkomen dan 110% van de voor u geldende
inkomensnorm (zie uitleg).
u bent geen student of scholier met aanspraak op studiefinanciering
u hebt geen koopkrachttegemoetkoming van de Sociale Verzekeringsbank ontvangen
Wanneer u niet aan al deze voorwaarden voldoet, heeft het geen zin de aanvraag in te dienen.
5 Op welk IBAN kunnen wij de koopkrachttegemoetkoming overmaken?
IBAN :
.
6 Met deze aanvraag moet u meesturen:
Een kopie van de inkomstenspecificaties (van uzelf, uw eventuele partner en/of meerderjarige
thuisinwonende kinderen) van de maand september 2014
Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van u en of uw partner (een rijbewijs is geen geldig
identiteitsbewijs)
Verklaring en ondertekening
Ik heb alle gegevens naar waarheid ingevuld. Ik geef de gemeente Haaksbergen toestemming om de
verstrekte gegevens de controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te
nemen in een persoonsregistratie. Ik weet dat de betaling van de koopkrachttegemoetkoming op
basis van door mij onjuist verstrekte gegevens wordt teruggevorderd.
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
.
Uitleg bij de vragen
Vraag 1.
De koopkrachttemoetkoming is een tegemoetkoming per huishouden.
Als u gehuwd/samenwonend bent, dan dient u samen deze aanvraga in.
Vraag 2.
U bent samenwonend als u samen met iemand een woning bewoont en u voor elkaar zorgt, financieel
of op een andere manier.
U bent alleenstaande ouder als u een of meer kinderen hebt die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie u
kinderbijslag ontvangt.
De alleenstaande is de ongehuwde die geen kinderen heeft en geen gezamenlijke huishouding voert
met een ander, tenzij het gaat om een bloedverwant in de tweede graad (b.v. opa/kleinkind, broer/zus)
en er bij één van die bloedverwanten sprake is van een zorgbehoefte.
Vraag 3.
Wanneer u gehuwd/samenwonend bent, moet u ook de persoonsgegevens van uw partner opgeven.
Vraag 4.
De inkomensgrens is bepaald op 110% van de bijstandsuitkering, inclusief vakantietoeslag en netto
per maand.
21 jr en ouder
pensioengerechtigden
• echtpaar/samenwonend
€ 1.495,44
€ 1.580,72
• alleenstaande ouder
€ 1.345,89
€ 1.445,20
• alleenstaande
€ 1.046,80
€ 1.148,41
Voor personen van 18, 19 en 20 jaar en voor personen die in een inrichting verblijven, gelden
afwijkende (lagere) normbedragen.
Student of scholier
U bent een student of scholier als u een opleiding volgt zoals bedoeld in de Wet studiefinanciering
2000 of de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten.
Bij toekenning gelden de volgende tegemoetkomingen:
Echtpaar/samenwonend
€ 100,Alleenstaande ouder
€ 90,Alleenstaande
€ 70,_______________________________________________________________________________
In te vullen door de gemeente:
Recht op tegemoetkoming
Hoogte tegemoetkoming:
Paraaf medewerker
ja/nee
€ 100,€ 90,€ 70,-

Download Report