7/12/2014 Acute niet obstructieve kortademigheid. Dr Dirk Van Renterghem Mevr Annemie Henderyckx Longziekten, AZ Sint Jan Brugge Hart en bloedstroom – Luchtweg ~ obstructief – Longblaasjes – Bloedvaten • Longembolie • Cordecompensatie – Gecombineerd • Compressie pleurauitzetting • Pneumothorax, pleuravocht 1 7/12/2014 Ventilatie-perfusieverhoudingV/Q =1 <<1 ‘ideaal’ shunt >>1 dode ruimte Kortademigheid subjectief door patient aangeven cave gedaald bewustzijn Tekenen van moeilijke ademhaling snelle ademhaling, gebruik 2aire ademhalingsspieren, luidruchtige ademhaling: observaties Respiratoire insufficientie gestoord bloedgas pO2<65 en/of pCO2>45 mm Hg desaturatie ‘Respiratoire distress’ geheel van subjectieve en/of objectieve afwijkingen dyspnoe en zichtbaar moeilijk ademen… Adult respiratory distress syndroom 2 7/12/2014 obstructieve ziekten: – astma en copd restrictieve ziekten: • Longparenchym • Onvoldoende ontplooing Pleura, thoraxpomp Longfunctieonderzoek Bloedgasgevolgen: – Mismatch, shunt, diffusiestoornis – Tidal volume daling = hypoventilatie: ~pO2 daling ~ pCO2 stijging Obstructief of niet-obstructief? Obstructief Verlengd expirium Piepen, hyperinflatie, silent chest Cyanose Oedeem onderste ledematen? Niet-obstructief Snelle ademhaling Crepitaties? Pijn eenzijdig? Gedaalde expansie? Oedeem onderste ledematen? 3 7/12/2014 Longauscultatie 0. Hoorbare ademhaling: wheeze, stridor, knetteren 1. Geluiden voortgeleid uit de larynx – Bronchiaal ademen (Bronchovesiculair, tubair ademen) • • Ruw-blazend Over larynx en centrale luchtwegen – Gefilterd: Vesiculair ademgeruis • • Zacht-ruisend Perifeer • Verdwijnt of wordt vervangen door bronchiaal ademen bij verdringing of verdichting vd alveolen 2. Bijgeluiden – Piepen, brommen: ronchi – Krakend: crepitaties – pleurawrijven ~luchtweg ~alveolen Radiologie Normaal: – Bloedvaten – Septae • • Lobuli Interlobulair Afwijkend – Emfyseem – Matglasinfiltraten – Vlokkige infiltraten – Noduli – Fibrose 4 7/12/2014 Anatomisch denkschema 1. luchtwegen ~obstructief: of perifeer centraal – Diffuus: astma en copd – Lokaal: larynxoedeem, verslikking, tumor… 2. Hart en bloedvaten Cordecompensatie, Longembolie 3.Longblaasjes, longparenchym Pneumonie, ALI, ARDS Chronisch en acuut-op-chronisch interstitieel 4. Pleura: Pneumothorax, pleuravocht 5. Adempomp Thoraxkooi, ademspieren, sturing 6. Niet-thoracale oorzaken Verhoogde nood, hyperventilatie 2. Bloedvaten: longembolie Klontervorming meestal in aders (venen) vd benen Klonter schuift op naar longen Kleine klonters (perifeer): (rechts-boven) pijn bloed op-hoesten (hemoptoe) kortademigheid (“longinfarct”) Grote klonters (centraal): (rechtsonder) kortademigheid ‘lucht-honger’ lage bloeddruk gestuwde aders in de hals hartstilstand 5 7/12/2014 2. Bloedvaten: longembolie Oorzaak klontervorming: “Stollingscascade” Bloedstolling: “regelmechanismen voor niet teveel niet te weinig” Verhoogde stolbaarheid Immobilisatie ontsteking, tumor, trauma Genetisch onevenwicht Beschadigd bloedvat vb operatie knie, heup =context Diagnose: labo: làge d-dimeren maken embolie onwaarschijnlijk RX vaak normaal CT met angiografie (rechts) isotopenlongscan of VQ longscan duplex venen snelle diagnostiek noodzakelijk! vaak al antico bij ernstig vermoeden! 2. Bloedvaten: longembolie, TR LMWH (laagmoleculair gewichtsheparine) SC (IV Heparine) Nieuwe orale antistolling NOAC’s: Pradaxa LMWH, daarna 2x150 mg Xarelto 2x15 dan 1x20 mg/d Cave Nierinsuff Zuurstof Progressieve shock: Volume, vasopressoren Thrombolyse, vb Actilyse Catheter-embolectomie; Operatie ? Bij rechts overbelasting 2aire preventie: orale onstolling Marevan , Marcoumar Pradaxa, Xarelto Cave bloeding licht-zwaar-cerebraal Onnodig: immobilisatie; v cava interruptie 6 7/12/2014 2. Bloedvaten/Hart: hartfalen, long-stuwing en longoedeem Verhoogde druk in de long-aders (capillary wedge pressure, pulmonary artery occlusion pressure, …) 1e fase: interstitieel oedeem Verdikte steunweefsels “interstitium” = “stuwing” (chronisch longoedeem) 2e fase: alveolair oedeem (soms plots) Overloop van vocht naar longweefsels en naar longblaasjes Vlokkige infiltraten op RX = “acuut longoedeem” 2. Bloedvaten/Hart: long-stuwing en longoedeem Chronisch: chron dyspnoe, ortopnoe, ! middernacht ! na infusen Acuut longoedeem: uitgesproken dyspnoe, rechtopzitten crepitaties, oedeem opgehoest oedemen, gestuwde halsvenen Soms angor=retrosternale pijn RX: groot hart ‘Kerley B lijntjes’ VLOKKIGE INFILTRATEN Soms pleuravocht ! Laag eiwit en ldh Slechte hartfunctie Echo hart Labo: verhoogd proBNP soms VKF 7 7/12/2014 2. Bloedvaten/Hart: longstuwing en longoedeem TR: O2 Diuretica vb Burinex drip Vaatverwijders Morfine ACE-inhibitor/Sartaan Nitraat Digitalis, Betablokkers Inotropen, Vasopressoren NI-Ventilatie ? Monitoring RR-controle, zoutbeperking; evenwicht vinden 3. Longblaasjes: infectieuze pneumonie Koorts, hoest, sputa, dyspnoe RX en CT: infiltraat= vooral ‘vlokjes’, ‘wolkjes’ Bacterien Virussen (Schimmels) (Pneumocystis) 8 7/12/2014 3. Longontsteking, Pneumonie Bacterien pneumococ stafylococ gram-negatieven spontaan na virus na aspiratie-operatie-… legionella Virussen griep waterpokken cmv rsv … “Opportunisten” vnl bij verzwakte personen schimmels pneumocystis carinii Tuberculose: meestal niet echt acuut 3.1. Pneumonie Plotse koorts/ “ziek”, geslagen Soms wat geleidelijk Soms na verkoudheid Hoest Pijn Etterfluimen Dyspnoe = onderliggend lijden OF uitgebreide pneumonie OF sepsis Auscultatie gestoord: tubair ademen, gedaald ademgeruis, crepitaties RX, (CT), Kweken bacteriologie: bloed-sputa bronchusaspiraat-broncholavage Respiratoire multiplex (Neuskeel uitstrijk of broncholavage): PCR test (DNA) Urine legionella antigen 9 7/12/2014 3-1. Pneumonie TR: Antibiotica goed kiezen, gepast “spectrum” penicilline-afgeleiden quinolones dringend starten! per uur delay stijgen de morbiditeit en mortaliteit Ondersteuning: zuurstof, vocht, soms beademing ondersteuning comorbiditeit Drainage bij empyeem Thoraxdrain Spoelen Actilyse/DNAse (longabces: ‘pigtail ) (thoracoscopie) 3-2. Acute en subacute nietinfectieuze pneumonie Afwijking in longblaasjes, capillairen, en in de tussenschotten Infiltraten op RX ‘matglasinfiltraten’ Nodules … ALI ARDS hyperacute ernstige vorm hyperacute zeer ernstige vorm ‘BOOP’ of ‘COP’ Duivenmelkerslong, acute vorm Bijwerking chemotherapie en medicaties, radiotherapie Capillaritis, longbloeding: lupus, Wegener, pulm hemosiderose Acute Eosinofiele pneumonie 10 7/12/2014 3-2. Acute niet-infectieuze pneumonie: ARDS en ALI; I-Dienst ARDS acute respiratory distress syndrome verspreide beschadiging longblaasjes ernstig zuurstofgebrek Intubatie, PEEP ALI Acute lung injury Mildere vorm van ARDS Oorzaken: fulminante infectie bacterieel, viraal alle vormen van shock en sepsis trauma, pancreatitis, vetembolie incompatiebele/massieve bloedtransfusie medicaties: chemotherapie, … toxische rook vb brand verdrinking verslikking hersenbloeding of -anoxie … Acute deterioratie van longfibrose/UIP 3-2. Acute niet-infectieuze pneumonie: ARDS en ALI Diagnose: ALI PO2/FiO2<300 vb 50mmHg/0,21= 238 ARDS PO2/FiO2<200 vb 40mmHg/0,21=190 50mmHg/0,5=100 RX afwijkingen: diffuus Géén decompensatie: nle capillary wedge pressure Exudatieve fase- vs organisatie en fibrose Bijkomende Iatrogene beschadiging O2, lung-stretch 11 7/12/2014 3-2. Acute niet-infectieuze pneumonie: ALI en ARDS Hevige dyspnoe, onrust Uitputting, cyanose Snelle ademhaling, Oppervlakkige ademhaling Crepitaties, tubair ademen Diepe desaturatie ondanks O2 Soms niet veel geassocieerde tekenen dyspnoe erger dan objectieve afwijkingen Vaak 2air MOF multi-organ failure Dilemma comfort vs overlevingskans 3-2. Acute niet-infectieuze pneumonie: ARDS en ALI TR oorzaak hoge dosis O2 met non rebreathing mask intubatie en beademen met PEEP positieve end expiratory pressure Lung-protective Ventilation 6 vs 12 ml/kg TV permissive hypercapnia Optimal PEEP? 5-18 cmH2O… Prone ventilation ?? Corticoieden Optimale pO2 optimale overleving Longbeschadiging door beademing verergert Longfalen Multiorganfailure MOF lever, nier, cerebrum Vroegtijdig veel vocht, later restrictief… 12 7/12/2014 3-2. Acute niet-infectieuze pneumonie: ARDS en ALI, preventie, prognose Infectie voorkomen, vb catheters Maag-aspiratie voorkomen Bloedtransfusie bewaken 80/100 000 inw; mortaliteit 40%; lang ID verblijf Sekwellen: weinig longfunctie sekwellen gedaalde QOL psychologisch, neurocognitief, neuromusculair 3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: BOOP of COP ‘BOOP’ of ‘COP’ Bronchiolitis obliterans organising pneumonia Chronic organising pneumonia Lijkt op ‘traag verlopende pneumonie’ Koorts, Hoest Kortademigheid ernstige dyspnoe zeldzaam Infiltraten evt nodules op RX/CT soms matglas, vlokkig, nodules Longbiopsie: transbronchiaal of thoracoscopisch TR: corticosteroieden; verbetert vaak snel O2, ondersteuning 13 7/12/2014 3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: extrinsieke allergische alveolitis Extrinsieke allergische alveolitis EAA Hypersensitivity alveolitis Duivenmelkerslong Vogelhouderslong Acuut: enkele uren na blootstelling hoest, dyspnoe, koorts,cyanose Chronisch geleidelijk ontstaan van kortademigheid, hoest, cyanose kan evolueren naar longfibrose Diagnose: anamnese RX, CT, Longfunctie BAL, longbiopsie TR: stop àlle blootstelling corticosteroieden O2, ondersteuning 3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: beschadiging door geneesmiddelen Chemotherapie, vb Bleomycine Nitrofuranen (urinaire infectie) Methotrexaat Cordarone NSAID (overdosis) Biologische middelen … Hyperacuut Acuut Chronisch Traag ontstaan van longfibrose TR: stop àlle blootstelling O2, ondersteunend corticoieden? 14 7/12/2014 3-3. Longfibrose *2air: Gevorderd stadium van acute nietinfectieuze pneumonie duivenmelkerslong sarcoidose medicatiebijwerking silicose, asbestose *bij rheumatische aandoeningen *1air= Idiopatisch: … 3-3. Longfibrose *2air: Gevorderd stadium van acute nietinfectieuze pneumonie … *1air= Idiopatisch: UIP: usual interstital pneumonia NSIP: nonspecific interstitial pneumonia Dyspnoe d’effort, toenemend over weken tot jaren Hypoxemie, dyspnoe in rust, cyanose, Rechter hart decompensatie; pulmonale hypertensie Acute deterioratie/ALI bovenop UIP! Potentieel dodelijk! 15 7/12/2014 3-3. Longfibrose Crepitaties Clubbing=trommelstokvingers Cyanose, PAH, Rechter hartdecompensatie RX en CT: lijntjes, streepjes, kringetjes bolletjes, vlekjes TR ?Corticosteroieden, Imuran, ?Esbriet O2 Transplantatie Acute ARDS bovenop UIP Medrol, Imuran, infectiepreventie Dilemma comfort - overleving 4. Pleura Long kan niet ontplooien, long-compressie pleura gevuld met: lucht = pneumothorax weefsel = fibrothorax vocht = pleuravocht bloed = hemothorax ! Gevolgen erger als bovenop longlijden ! Soms gevolg van ander longlijden copd, longfibrose, infectie, beademing… Thoraxtrauma Prof Van Schil Thoraxdrainage Dr Malfait 16 7/12/2014 5. Adempomp: spieren en kooi. Niet invasieve beademing Dr Dries Testelmans Zeer ernstige obstructie of restrictie Diafragmazwakte beschadigde zenuw “frenicusparese” (één of beide zijden) spontaan, trauma, heelkunde tgv tumor spierziekten, duchenne, pompe, Beenderige kooi misvorming: kyfoscoliose fractuur, “flail” chest = flap ribben beweegt los Falende sturing vanuit hersenen sedatie, !benzodiazepines beroerte, O2 teveel bij COPD Kortademigheid zonder ziekte in de borstkas. Verhoogde nood Inspanning Obesitas, zwangerschap Metabole acidose Diabetes, sepsis, … Hypovolemie, anemie, shock Psychogene hyperventilatie stress, verlies, inzet 17 7/12/2014 Alveolaire gasvergelijking Art bloedgas: pO2 en pCO2 in mmHg nl 95 en 40 mm Hg Alveolair pO2 pAO2= piO2 – (paCO2/0,8), (R~0,8 à 1) vb pAO2= 715*021-(40/0,8)= 100 mmHg Alveolair-arterieel pA-aO2 gradient= pAO2-paO2 vb pA-aO2 = 100-96= 4 mmHg Vb ARDS, 50FiO2, pO2 60 pCO2 30, 725mmHg => pAO2= 725*0,5-30/0,8=325 => pA-aO2 = 325 – 60= 285 Nle pA-aO2: <= 2,5+0,21*leeftijd, OF: leeftijd:3 Correctie voor hypoventilatie kan eenvoudiger pO2, pCO2; pO2corrected= pO2+(pCO2-40) vb 75 jaar, pO2 60, pCO2 58; pO2 corrected= 60+(58-40)= 78: =wellicht louter pompfalen Te observeren/ alarmtekenen Koorts Neusvleugelademen Hoorbare ademhaling – stridor ; stertoreuze ah Houding: ?steunend, gaan liggen, … Onrust verwardheid Gestuwde halsvenen Oedeem Pijn: lateraal, retrosternaal retrosternaal Bloeddruk en Pols (snel, vkf); tachy/bradycardie/aritmie Ademfrekwentie: zeer snel, traag Saturatie, bloedgas pCO2? – sat dalend; stijgende pCO2 VAS dyspnoe, 0-10mm, evolutie; Borgschaal 18
© Copyright 2024 ExpyDoc
