Praktisch gebruik van PiCCO: PPV/SVV, EVLW, PLR, preload responsiveness, … Walter Verbrugghe Critical Care Department Antwerp University Hospital Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Rationale voor hemodynamische monitoring 1. Diagnostisch Identificatie van de etiologie/pathofysiologie van shock 2. Therapeutisch Optimalisatie van de ‘hemodynamische status’ van de patiënt • Volume status • Cardiac output • DO2 Minimaliseren/preventie van weefselhypoperfusie • hypovolemie • hypervolemie (fluid overload) Minimaliseren/preventie orgaanfalen Het klinisch probleem… 100% FiO2, hypotensief, lactaat = 8 mmol/l, anurie è Meer vocht ? Noradrenaline ? Dobutamine ? Zuster, we gaan de patiënt monitoren… Ik had hier nog ergens een kaartje in mijn zak zitten Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI PCCO PCCO • Kalibratie dmv minstens 3 injecties • Herkalibratie • minstens 3x/d • bij (belangrijke) wijzigingen van de hemodynamiek • Interferentie van • • • • • Hypothermie IABP Compliantie van de aorta Ernstige kleplijen (MI, TI, AS) Intracardiale shunt • Geen interferentie met CVVH • Real-time ! ó Swan Ganz Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Moet ik mijn patiënt vullen… • Zal de toediening van vocht bij mijn patiënt resulteren in (1) een toename van de cardiac output (CO), en uiteindelijk in een (2) toename van de DO2 en dus een verbetering van de weefselperfusie en dit (3) zonder nadelig effect ? = FLUID RESPONSIVENESS • De vraag luidt dan : (hoe) kan je ‘fluid responsiveness’ voorspellen ? Fluid responsiveness • Fluid challenge (golden standard) • Respons = 15% toename van de CO na vochtbolus • Respons is afhankelijk van (1) volume dat wordt toegediend, (2) snelheid van toediening (3) gelijktijdige toediening van vaso-actieve medicatie • Slechts 50% van de patiënten zijn ‘responders’à afhankelijk van de positie op de Frank-Starling curve • Doch potentieel nadelig affect bij een hypoxische patiënt met hemodynamische instabiliteit Potentieel gevaarlijk ?!? Fluid responsiveness Slagvolume Preload onafhankelijk Preload afhankelijk Preload Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Statische parameters : GEDV en ITBV (GEDI : 680 – 800 ml/m²) (ITBI: 850 – 1000 ml/m²) ITBV en GEDV • ITBVi = 850 – 1000 ml/m2 • < 850 ml/m2 ⋍ ondervulling • > 1000 ml/m2 ⋍ overvulling • GEDV/GEDI = 680 – 800 ml/m2 • < 680 ml/m2 ⋍ ondervulling • > 800 ml/m2 ⋍ overvulling GEDV : preload responsiveness Michard F et al. Chest, 2003 GEDV en ITBV : voordelen en beperkingen • Voordeel • Niet beïnvloed door PEEP/IAP à volume • ó CVD en PCW (drukken) • Beperkingen • Aorta-aneurysma, vasculaire bypass • Belangrijk kleplijden • Zeer lage CI (tamponade, low cardiac output syndroom) • Overschatting mogelijk indien injectie thvd femorale vene Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Stroke Volume Variation (SVV) inspiratie expiratie gecapteerd door een ‘snelle’ thermistor SVV > 10% (sensitiviteit 79%, specificiteit 93%) Physiologische basis = hart-long interactie • Cyclische veranderingen van het systolisch ejectievolume geïnduceerd door de respiratoire cyclus die resulteren in veranderingen van het (1) slagvolume (SV), de (2) aortische flow (VTI) en de (3) arteriële bloeddruk en dus de pulse pressure (PP) • Bij positieve drukbeademing • Inspiratie à á longvolume • á LV-vulling door lediging pulmonaire capillairen à á LV-EF • â veneuze retour à â RV-EF • Expiratie à â longvolume • á vulling pulmonaire capillairen à â LV-vulling à â LV-EF • â longvolume à á veneuze retour à á RV-EF • De amplitudo van deze ventilatoire geïnduceerde veranderingen zal toenemen naarmate de patiënt zich op het steile deel van de Frank-Starling curve bevindt SVV PPV = Pulse Pressure Variatie Klinische waarde van SVV/PPV Michard F. Ee al. Am J Respir Crit Care Med, 2000 Beperkingen SVV/PPV, alleen gevalideerd indien • Gecontroleerde mechanische ventilatie à constant TVó PSV/ NAVA • Voldoende groot TV : ≥ TV 8 ml/kg ó long-protectieve ventilatie • Constant R-R interval : regelmatig hartritme ó frekwentie extrasystolen of VKF • Beïnvloed door de longcompliantie à hoge long compliantie à ↓ transmissie van de Palv • Beïnvloed door PEEP; hoge PEEP kan SVV verhogen • Beïnvloed door ‘arterial stiffness’ (arteriële bloedvat compliance) • ↓ bloedvat compliance à systolische amplificatie • Vasodilaterende therapie kan SVV verhogen • Preload responsiveness betekent NIET dat de patiënt vulling MOET krijgen SVV : beperkingen Tot 25% van de patiënten bevindt zich in de ‘grijze’ zone (8 – 13%) Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Passive Leg Raising (PLR) Opheffen van de benen boven de thorax tot 30 – 45° gedurende 1 minuut induceert een shift van een ± 300 ml bloed bolus van de benen naar het centraal compartiment Fluid responsiveness indien CO/SV > 10 – 12% PLR performantie Cutoff 10% Cavallaro F et al. ICM, 2010 PLR : beperkingen en voordelen • Beperkingen • Vereist accurate en real-time meting van CO/SV (niet mogelijk met de klassieke Swan Ganz) • Verminderde sensitiviteit bij extreme hypovolemie ten gevolge van de verminderde bloed-pooling in de onderste ledematen • Verminderde sensitiviteit bij IAP > 15 mmHg • Voordeel : • Gemakkelijk uit te voeren • Detecteert ‘fluid responsiveness’ • Zowel tijdens mechanische ventilatie als tijdens spontane ademhaling • Zowel tijdens sinus ritme als tijdens arritmie Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI Extra vasculair longwater (EVLW) EVLW = ITTV - ITBV • EVLW = maat voor longoedeem ~ accumulatie van vocht buiten de pulmonale circulatie (in de extravasculaire ruimte) = interstitieel + alveolair vocht • Longoedeem ↑ capillaire permeabiliteit (ARDS of niet-‐cardiogeen longoedeem) ↑ capillaire hydrosta=sche druk (cardiogeen longoedeem) Situaties met ︎EVLW : pneumonie, sepsis, harfalen, brandwonden Normaalwaarde EVLWi 3 – 7 ml/kg (PBW) Is EVLW belangrijk ? • Prognostische waarde • Predik=ef voor evolu=e naar ALI/ARDS • Geassocieerd met duur mechanische ven=la=e • OnaGankelijke prediktor voor mortaliteit in ALI/ARDS • Diagnostische waarde • Diagnose van longoedeem; differentiatie cardiogeen vs noncardiogeen longoedeem • Therapeutische waarde • Begeleiden van vochtbeleid, restrictief vochtbeleid ? EVLWI r = 0,9 Tagami et al. Crit Care Med, 2013 EVLW : diagnostische waarde Kushimoto et al. Crit Care, 2012 EVLWI : prognostische waarde ELVW gestuurd vs PAW gestuurd Mitchell et al. Am Rev Respir Dis, 1992 EVLWI : prognostische waarde voor ARDS Prediktie van ARDS 2 à 3 dagen voor conventionele criteria Letourneau JL et al. Critical Care Medicine, 2012 EVLW : prognostische waarde EVLW : therapeutische waarde Vochttoediening bij een patiënt die NIET fluid responsive is Perifeer oedeem ↑ vocht accumulatie in extravasculaire ruimte Thoracaal extravasculair water Non-thoracaal extravasculair water Hypoxie Orgaanfalen (AKI, IAP…) EVLW belang vochtbalans EVLW : beperkingen • OnderschaIng bij • belangrijke pulmonale vasculaire obstruc=es (LE) • bij longresec=e • OverschaIng bij belangrijke klepinsufficiën=es of Li-‐Re shunt Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI PVPI = pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex • Verhoogde pulmonale capillaire permeabiliteit is hét pathofysiologisch kenmerk van ARDS • De diagnose van ARDS (Berlin definitie) berust op indirecte parameters : timing, graad van hypoxie, bilaterale longinfiltraten en exclusie van cardiogeen longoedeem • Kennis van de pulmonale capillaire permeabiliteit kan de accuraatheid van de diagnose van ARDS optimaliseren • PVPI = EVLWI/PBV (1 – 3) PVPI : diagnostische waarde PVPI < 1,7 sluit ALI/ARDS uit met een specificiteit van 95% Kushimoto et al. Crit Care, 2012 PVPI : diagnostische waarde N = 49 AUC = 0,94 PVPI > 3 à diagnose van ALI/ARDS met sensitiviteit 85% en specificiteit van 100% Monnet et al. Int Care Med, 2007 Overzicht • Rationale voor hemodynamische monitoring • Welke parameters monitoren ? • PCCO • Preload • Statisch • ITBV en GEDV • Dynamisch • SVV/PVV • PLR • Pulmonaal • EVLW • PVPI • Cardiale functie : CFI CFI = Cardiac function Index • • • • CFI = CO/GEDV CFI ⋍ globale cardiale functie à contractiliteit Nl-waarden : 4,5 – 6,5 liter/min Onafhankelijk van de preload ⋍ inotrope status van het hart Jabot J et al. Crit Care Med, 2009 CFI : correlatie met globale ejectiefractie Jabot J et al. Crit Care Med, 2009 CFI : diagnostische waarde Ritter S et al. Critical Care, 2009 CFI : performantie CFI Take home message • Hemodynamische monitoring systemen zijn slechts meettoestellen. Niet het louter gebruik van monitoring systemen is geassocieerd met een verbeterde outcome. Het protokol dat gebruikt wordt in combinatie met het monitoring systeem bepaalt de outcome. • Shift van ‘statische’ monitoring naar ‘dynamische’ parameters. • Behandel geen getal à therapeutische beslissing nooit alleen op één enkele parameter doch op basis van het ‘gehele klinische beeld’. Take home message • Regelmatig herkalibreren PCCO (bij elke ‘wijziging’) • Real-time CO meting • Preload responiveness meten via SVV (beperkingen !) of beter (?) PLR • ELVWI > 10 ml/kg geassocieerd met longoedeem, verlengde mechanische ventilatie en verhoogde mortaliteit. • PVPI ≥ 2,6 – 3 geassocieerd met ARDS (specificiteit 90-95%); PVPI < 1,7 sluit ARDS uit (specificiteit 95%) • Houd rekening met de inherente beperkingen van de parameter die wordt gemonitord Questions ? [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
