1 Machtigingsformulier Tender 2013 Machtigingsformulier penvoerder aan intermediair Verordening Transitie II en Pieken Tender 2013 Dit formulier is bedoeld voor het verlenen van een machtiging van de penvoerder aan een intermediair. Maakt u gebruik van een intermediair, dan maakt dit formulier onderdeel uit van het aanvraagformulier (bijlage 3) en dient aangeleverd te worden om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen. Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/tender2013. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen. Dit kan op werkdagen tussen 9.00 uur en 12.00 uur op telefoonnummer (050) 522 4900. www.snn.eu/tender2013 Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door Samenwerkingsverband Noord-Nederland, Koers Noord. 2 Machtigingsformulier Tender 2013 Gegevens van de subsidieaanvrager Naam onderneming (voluit en inclusief rechtsvorm) Naam contactpersoon de heer mevrouw Functie TelefoonnummerMobiel E-mailadres Gegevens van de intermediair (bijvoorbeeld subsidieadviseur) Naam onderneming Postadres Postcode en plaats Naam gemachtigde de heer mevrouw Functie TelefoonnummerMobiel E-mailadres Machtiging van de intermediair Hierbij verleent ondergetekende volmacht aan de hierboven ingevulde partij om een verzoek tot projectwijziging verzoek tot voorschot verzoek tot vaststelling voor de Tender 2013 in te dienen bij het SNN en de verdere correspondentie hierover te voeren. Hier kunt u meerdere opties aanvinken. 3 Machtigingsformulier Tender 2013 Ondertekening door de subsidieaanvrager Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. U bent tekeningsbevoegd namens de aanvrager. Naam ondergetekende de heer mevrouw Functie PlaatsDatum Handtekening U kunt dit ondertekende formulier naar ons toesturen per post of per fax dan wel afgeven op ons kantoor. Dient u uw verzoek digitaal in, dan kunt u het ondertekende formulier inscannen en uploaden op de website.