Voorschot- of vaststellingsformulier Verordening Transitie II & Pieken (VO) Tender 2013 Voor een voorschot- of vaststellingsverzoek moet u naast dit formulier respectievelijk een voortgangsrapportage of eindverslag bij ons indienen via MijnSNN. Heeft u hulp nodig? Informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/tender2013. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen. Dit kan op werkdagen tussen 9.00 uur en 12.00 uur op telefoonnummer (050) 522 4900. Ook kunt u rechtstreeks contact opnemen met uw beheerder. www.snn.eu/tender2013 Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door het Samenwerkingsverband Noord-Nederland, Koers Noord. 2 Voorschot- en vaststellingsformulier Tender 2013 Deel A Gegevens van de penvoerder Projectnummer Projectnaam U verzoekt om eerste voorschot tweede voorschot derde voorschot vierde voorschot definitieve vaststelling Organisatienaam penvoerder Naam contactpersoon de heer mevrouw Functie Postadres Postcode en plaats IBANBIC-code ten name van Bijlage 1 meezenden. Gegevens van de intermediair (Indien van toepassing) Bijlage 2 meezenden. Naam gemachtigde de heer mevrouw Functie Postadres Postcode en plaats Telefoonnummer E-mailadres A.1 Is er een (concept-)samenwerkingsovereenkomst opgesteld? Ja. Bijlage 3 meezenden. Nee. Toelichting: Mobiel Voorschot- en vaststellingsformulier Tender 2013 Deel B 3 Onderbouwing verzoek In het geval van een eerste voorschot: B.1 Is en wordt uw project uitgevoerd conform de aanvraag? Ja, op datum: Nee. Toelichting: Bijlage 4, 5, 6 en 7 meezenden. B.2 Datum aangaan eerste verplichting. Onder het aangaan van verplichtingen wordt in ieder geval verstaan het mondeling dan wel schriftelijk bevestigen van een opdracht aan een onafhankelijk deskundige en ondertekening voor akkoord van een offerte. In het geval van een 2e of volgende voorschot: B.3 U komt pas in aanmerking voor een voorschot als u een bepaald percentage van de subsidiabele kosten heeft gemaakt en betaald. Deze percentages vindt u in artikel 18 VO. De door u gemaakte en betaalde kosten bedragen: €ofwel Bijlage 8 en 9 meezenden. B.4 Bedraagt uw aanvraag voor een voorschot meer dan € 300.000? Ja. Bijlage 10 meezenden. Nee. In het geval van een vaststellingsverzoek: B.5 Heeft uw project waarvoor subsidie is verleend inmiddels uitgevoerd? Ja. Datum gereed: Nee. Toelichting: Bijlage 11, 12 en 13 meezenden. % 4 Voorschot- en vaststellingsformulier Tender 2013 Deel C Specificatie kosten en financiering C.1 Specificatie subsidiabele kosten. Geef een specificatie van de gerealiseerde subsidiabele kosten op begrotingsniveau. De aan het project toe te rekenen opbrengsten, gedurende de projectperiode, dienen te worden afgetrokken van de subsidiabele kosten (zie kostentype onder punt 7 Projectopbrengsten). Via Mijn SNN dient u de specificatie van de gemaakte en betaalde subsidiabele kosten op factuur- en urenniveau in. Het totaalbedrag van die lijst dient aan te sluiten bij het hieronder vermelde totaalbedrag aan subsidiabele kosten. Kostentype Begrote subsi- Begrote totale diabele kosten kosten Gerealiseerd incl. btw Gerealiseerd excl. btw Nog te realiseren Loonkosten o.b.v. werkelijke loonkosten incl. 30% overhead Loonkosten o.b.v. vast uurtarief van € 40 Promotie en publiciteit Aankoop en inbreng van gebouwen en onroerend goed Kosten machines en apparatuur Reis- en verblijfskosten Projectopbrengsten (negatief bedrag) 0 Totaal 0 0 0 0 C.2 Specificatie financiering Geef een specificatie van de financiering van de subsidiabele kosten. Geef hierbij ook financiers op die niet begroot waren en dus niet in de subsidieverleningsbeschikking zijn opgenomen. Omschrijving financier Deelnemende bedrijven Totaal toegezegd Reeds ontvangen Kennisinstelling Kennisinstelling Kennisinstelling Cofinanciering provincie Drenthe Cofinanciering provincie Fryslân Cofinanciering provincie Groningen Cofinanciering gemeente Cofinanciering gemeente Transitie (Tender 2013 bijdrage) Totaal 0 0 Voorschot- en vaststellingsformulier Tender 2013 5 Deel DOndertekening Door ondertekening van dit formulier accepteert u de voorwaarden van de betreffende subsidie en verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. U verklaart dat er voor u of voor een of meerdere deelnemer(s) in een eventueel samenwerkingsverband, geen verzoek tot surseance van betaling is aangevraagd en niet in staat van faillissement te verkeren. U verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden van) een onregelmatigheid en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan. Naam ondergetekende de heer mevrouw Functie Plaats Datum Handtekening Wij wijzen u op het volgende: Alleen een ondertekend en geprint formulier geldt als rechtsgeldige aanvraag. Het plaatsen van een digitale handtekening volstaat niet. Indiening in MijnSNN Naast verzending van dit formulier per post, vraagt u de declaratie digitaal aan in Mijn SNN. Vraagt u een tweede of volgend voorschot of een vaststelling aan? U dient bij uw verzoek tevens een voortgangsrapportage in te dienen via MijnSNN. Verzending Voor een spoedige afhandeling van uw verzoek adviseren wij u dit formulier juist en volledig in te vullen, te ondertekenen en alle gevraagde bijlagen bij te voegen. Omdat wij een digitaal dossier van uw project bijhouden, verzoeken wij u de bijlagen niet in te binden, maar wel voorzien van tabbladen bij ons aan te leveren. U kunt dit ondertekende formulier naar ons toesturen per post of afgeven op ons kantoor. Ons postadres is: SNN, Postbus 779, 9700 AT Groningen Ons bezoekadres is: Laan Corpus den Hoorn 200 in Groningen Wij zijn bereikbaar op werkdagen tussen 9.00 uur en 12.00 uur op telefoonnummer (050) 522 4900. 6 Voorschot- en vaststellingsformulier Tender 2013 Mee te sturen bijlagen* Deel A 1. Kopie bankafschrift ter verificatie van uw IBAN-nummer en BIC-code 2. Ingevuld en ondertekend machtigingsformulier 3. Bij een samenwerkingsovereenkomst: Ondertekende en meest recente samenwerkingsovereenkomst Deel B Eerste voorschotverzoek 4. Beschrijving van de wijze waarop de financiering is zeker gesteld 5. Kopie van de financieringsovereenkomst(en) 6.Bij aanbestedende en daarmee gelijkgestelde diensten: Een overzicht van de lopende of reeds afgeronde aanbestedingsprocedures inclusief de gevolgde aanbestedingswijze 7.De wijze waarop in voorkomende gevallen wordt voldaan aan gestelde aanvullende voorwaarden, zoals deze zijn opgenomen in de subsidieverleningsbeschikking. Tweede en volgende voorschotverzoek 8.Bij aanbestedende en daarmee gelijkgestelde diensten: Een overzicht van de lopende of reeds afgeronde aanbestedingsprocedures inclusief de gevolgde aanbestedingswijze 9.De wijze waarop in voorkomende gevallen wordt voldaan aan gestelde aanvullende voorwaarden, zoals deze zijn opgenomen in de subsidieverleningsbeschikking. 10.Bij een aanvraag om een voorschot van meer dan € 300.000: een separate controleverklaring van een gecertificeerd accountant. Het verplichte model kunt u vinden op onze website www.snn.eu/tender2013/vaststelling Vaststellingsverzoek 11. Een separate controleverklaring van een gecertificeerd accountant. Het verplichte model kunt u vinden op onze website www.snn.eu/tender2013/vaststelling 12.Een inhoudelijk eindverslag over de realisatie van het project in relatie tot de oorspronkelijke opzet en doelstellingen, alsmede met betrekking tot de invulling van de aanvullende voorwaarden, zoals deze zijn gesteld in de subsidieverleningsbeschikking 13.Materiaal waaruit blijkt dat is voldaan aan de publiciteitseis, zoals foldermateriaal. Van bouw- en gedenkborden kunt u een (digitale) foto insturen, waaruit blijkt dat de borden zijn geplaatst. * Niet van toepassing indien bijlagen reeds zijn verstuurd aan het SNN en sindsdien niet meer gewijzigd zijn.