Stichting Vrienden KRANENBURGH Postbus 101 1860 AC BERGEN NH www.kranenburgh.nl/vrienden [email protected] © 2010 Dirk Jan Postel IK WIL / WIJ WILLEN VRIEND VAN KRANENBURGH WORDEN!  Vriend (één persoon): € 25 per kalenderjaar  Vriend-plus (twee personen): € 50 per kalenderjaar  Vriend voor het leven (één of twee personen): eenmalige bijdrage € 500  Ik geef een extra gift van € ________ bovenop het basisbedrag GEGEVENS Aanhef Dhr / Mw / Dhr & Mw / Andere aanhef: Voorletters en achternaam (tussenvoegsels voluit schrijven graag) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Geef hieronder aan hoe u uw naam (zonder aanhef) op uw Vriendenpas wilt hebben. Vriend 1 (uzelf) Bij Vriend-plus of Vriend voor het leven de naam van: Vriend 2 (uw mede-Vriend) U mag desgewenst uzelf als tweede persoon opgeven. U ontvangt dan twee Vriendenpassen met dezelfde naam. WIJZE VAN BETALING Een machtiging is voor u én ons gemakkelijk en heeft daarom onze voorkeur. U kunt ons machtigen om uw donatie jaarlijks via automatische incasso te innen door bijgaand SEPA-machtigingsformulier in te vullen, te ondertekenen en mee te sturen. Anders kunt u uw donatie overmaken op onze rekening: IBAN NL13 INGB 0006 5601 87 (BIC: INGBNL2A) Ten name van Stichting Vrienden KRANENBURGH Onder vermelding van Uw naam en adres Uw aanmelding wordt na ontvangst van uw machtiging of uw betaling in behandeling genomen. ONDERTEKENING Plaats en datum Handtekening Dit formulier geheel ingevuld en ondertekend in gesloten enveloppe versturen naar bovenstaand adres. F14.01 Stichting Vrienden KRANENBURGH Gebruik onderstaand formulier om ons te machtigen uw donatie jaarlijks te incasseren. Vergeet niet om het formulier te ondertekenen! SEPA Doorlopende machtiging ONZE GEGEVENS Naam Stichting Vrienden KRANENBURGH Adres Postbus 101 Postcode en woonplaats 1860 AC BERGEN (NH) Land Nederland Incassant ID NL33ZZZ412410800000 Kenmerk machtiging < uw Vriendencode; wordt door ons ingevuld > Reden betaling Jaarlijkse donatie Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan  Stichting Vrienden KRANENBURGH om tot wederopzegging jaarlijks een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om het donatiebedrag van uw rekening af te schrijven en aan  uw bank om tot wederopzegging het bedrag van de jaarlijkse donatie van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vrienden KRANENBURGH. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. UW GEGEVENS Naam Adres Postcode en woonplaats Land Nederland Geboortedatum (niet verplicht) IBAN BIC (niet verplicht bij Nederlands IBAN) Te incasseren bedrag in EURO Plaats en datum Handtekening Hartelijk dank voor uw machtiging! M14.01