 Ja, ik word vriend van Openluchttheater De Zandkuil in Lochem!  Ik ondersteun het theater en word vriend voor een bijdrage van minimaal € 10,= per jaar. Ondergetekende verleent hierbij een doorlopende machtiging, ten behoeve van de Stichting Openluchttheater Lochem, om het ingevulde bedrag van het opgegeven bank- of girorekeningnummer af te schrijven. De machtiging loopt door tot wederopzegging. Voorafgaand aan de incasso ontvang ik bericht van de voorgenomen afschrijving. Voorletters: ………………………………………………………….. M/V* Geboortejaar: …….............................. Naam: ……………………………………………………………….……………………………….…………………………………. Tussenvoegsel: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Postcode: ……………………………. E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (IBAN)Bank-/gironummer: Woonplaats: …………………………………………………...................... …………………………………………………………………………………………………………… O € 10,= O € 24,= (inclusief een vrijkaart voor een door het bestuur aangewezen evenement) O € …….,….. eenmalig/jaarlijks* Handtekening: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. *doorhalen wat niet van toepassing is Het ingevulde formulier kunt u retourneren aan: Bestuurssecretaris STOL T.a.v. Sylvia Hoogstede Weidemolenlaan 40 7241 VG LOCHEM