Hoe beoordeelt De Friesland of er sprake is van een medische noodzaak voor meer dan 36 behandelingen fysio- of oefentherapie in een kalenderjaar? Aanvraagformulier en behandelplan De behandelaar doet namens u een aanvraag bij De Friesland door middel van het invullen en opsturen van het hiervoor ontwikkelde aanvraagformulier. Deze aanvraag wordt beoordeeld door een van de adviserend fysiotherapeuten van De Friesland. Op het aanvraagformulier geeft uw behandelaar een samenvatting van het behandelplan. De Friesland beoordeelt vervolgens op grond hiervan of effect valt te verwachten van verdere behandeling. Wanneer een behandelplan niet is opgesteld volgens de richtlijnen van de beroepsgroepen, kan De Friesland geen toestemming geven voor verdere behandeling. Om de medische noodzaak voor verdere behandeling vast te kunnen stellen moet het volgende voor De Friesland duidelijk zijn: • Wat heeft uw behandelaar al in de loop van de behandeling gedaan? • Hoe heeft de behandelaar gemeten of de gekozen behandeling effect heeft gehad? • Op welke fase van de behandeling of op welke periode heeft de aanvraag betrekking? • Wat is het behandeldoel voor de periode waarop de aanvraag betrekking heeft? • Hoe kan dit doel bereikt worden? Als de behandelaar, ondanks een verzoek van ons daartoe, deze vragen niet of niet voldoende kan beantwoorden, kunnen wij niet beoordelen of effect valt te verwachten van verdere behandeling. In dat geval geven wij geen toestemming voor meer behandelingen. Welke zorg is medisch noodzakelijk Hier is geen eenduidig antwoord op te geven. Dit is afhankelijk van uw individuele situatie. Er zijn echter wel behandelrichtlijnen van de beroepsgroep en standpunten van het Zorginstituut Nederland, die wij bij onze beoordeling betrekken. Maar uiteraard kan hiervan ook weer worden afgeweken, als uw behandelaar gemotiveerd aangeeft waarom dit in uw specifieke geval noodzakelijk is. Hieronder proberen we toch een aantal globale situaties aan te geven waarin langdurige intensieve behandeling niet medisch noodzakelijk is. Wanneer is langdurige intensieve behandeling niet medisch noodzakelijk Voor veruit de meeste klachten of aandoeningen is het gebruikelijk dat u, zo nodig enkele malen per jaar, kortdurend intensief wordt behandeld wanneer er klachten ontstaan of wanneer deze verergeren. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt niet dat het resultaat van de behandeling verbetert als u in plaats daarvan zonder tussenpozen langdurig een of meer keer per week wordt behandeld. Alleen voor de aandoeningen genoemd op bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering (de zogenoemde chronische lijst) is langdurige fysio- en/of oefentherapie bewezen effectief. Fysiotherapie voor deze aandoeningen zit vanaf de 21e behandeling in de basisverzekering voor verzekerden vanaf 18 jaar. Dit betekent dat voor andere aandoeningen dan genoemd op de chronische lijst dus alleen bij uitzondering een medische noodzaak voor langdurige behandeling aanwezig kan zijn. In het individuele behandelplan moet daarom duidelijk zijn onderbouwd waarom er bij u sprake is van een dergelijke uitzondering en/of waarom uw behandelaar afwijkt van bestaande richtlijnen. Het kan zijn dat de behandeling vooral is bedoeld om in beweging te blijven of voor behoud van het bereikte eindresultaat. Ook in dat geval bestaat er geen medische noodzaak voor verdere behandeling en kan deze worden beëindigd. Uw behandelaar kan u informeren over wat u zelf kunt doen om het bereikte resultaat te behouden of mogelijk te verbeteren. Ook het volgen van een beweegprogramma of medische fitness kan dan tot de mogelijkheden behoren. Hiervoor kunt u een vergoeding krijgen vanuit uw aanvullende verzekering. Gaat De Friesland hiermee niet op de stoel van mijn behandelaar zitten? Niet alleen uw fysiotherapeut, maar ook De Friesland is verantwoordelijk voor het betaalbaar houden van de zorg (en dus van uw premie). Het is daarom logisch dat wij controleren of we de kosten terecht vergoeden. Bij deze controle gaan we uiteraard vooral uit van de informatie die uw behandelaar ons toestuurt, maar daarnaast kijken we ook of de voorgestelde behan- deling voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep. De aanvragen worden altijd beoordeeld door adviseurs die zelf ook fysiotherapeut zijn. Kan De Friesland de medische noodzaak vaststellen zonder mij persoonlijk te zien? Iedere fysio- of oefentherapeut moet in staat zijn om een duidelijk behandelplan op de stellen waarin staat welke doelen voor een vastomlijnde periode worden gesteld, hoe deze naar verwachting behaald gaan worden en wat de vervolgstappen zijn als de gestelde doelen niet worden behaald. Als het behandelplan duidelijk is, is er geen enkele reden voor onze adviserend fysiotherapeut om u daarnaast nog persoonlijk te spreken of te onderzoeken. Alle benodigde informatie moet in de aanvraag terug zijn te vinden. Als de informatie niet duidelijk of onvolledig is, vragen wij meer informatie op bij uw behandelaar. Deze heeft immers een behandelrelatie met u en kan ons precies vertellen wat in uw situatie van belang is. Een eigen onderzoek of gesprek met u levert dan geen extra of andere informatie op.