資料３ 第２期大阪府介護給付適正化計画（指針）の概要 ～第1期の実施状況を踏まえ、より効率的・効果的なものとすべく更なる推進を図る～ H22 府内重要６事業 実施率 適正化の重要性 府内における検証結果（H22.11） 適正化とは 現状 的 不適切な給付を削減し、 ① 適切な介護サービスの確保と制度の信頼感 を高める。 ② 給付や保険料の増大を抑制し、持続可能な 制度の構築を図る。 本府の適正化計画の目標設定 ２ 優先項目の設定 「第2期（平成23年度～平成26年度）介護給付適正化 計画」に関する指針（ 国指針：H23.3.31 発出 ） 各保険者で効果的と考える事業を優先して実施する場合、 優先項目として事業を選定し、実施内容を目標設定する。 この場合、実施効果を検証し、集約した内容は保険者に 情報提供する。 １ 国が求める実施目標 (1) 実施目標 主要５事業については着実に実施を継続。 ・状況を踏まえて効果的と思われる取組を優先 した目標を設定する。 ・全ての事業を均等に実施することが難しい場 合は、費用的な効果が最も見込まれる「縦覧点 検・医療情報との突合」を優先的に実施する。 ・国保連適正化システムにおける「給付実績の 活用」による過誤調整の実施については、小規 模保険者でも活用しやすい工夫がなされており、反 積極的な実施を検討する。 映 ２ 都道府県による介護給付適正化計画の策定 保険者から提出された具体的な事業内容を踏 まえ、「第2期介護給付適正化計画」を策定。 地域における介護保険制度の有識者から幅広 く意見を聴取する。 ① 要介護認定の適正化 要介護・要支援認定における訪問調査の保険者（市 町村）職員等による実施及び委託訪問調査に関する チェック等。 ② ケアプランの点検 居宅サービス計画、介護予防サービス計画の記載内 容について、事業者からの提出または、事業者への訪 問等による保険者の視点からの確認及び確認結果に 基づく指導等。 策定 依頼 １ 策定状況 計画指針に基づき、保険者の実施する8事業 と優先項目ついて平成23年度から平成26年度 までの４か年の適正化計画を策定。 ２ 目標設定の状況 6事業は基本的に継続し、2事業を加えて目標 設定。毎年度、優先的に実施する事業を選定 し、優先項目として目標を設定。 【その他の適正化事業】 ①指導・監督 ②苦情・通報情報の適切な把握・分析 ③不当請求・誤請求の多い事業所への 重点的な指導 ④制度の周知 ⑤介護相談員派遣等事業 など ③ 住宅改修の適正化 住宅改修費の給付に関する利用者自宅の実態調査 や利用者の状況等の確認及び施工状況の確認等。 ④ 福祉用具購入・貸与調査 福祉用具購入又は貸与に関する利用の妥当性を検証 するため、ケアプランや認定調査結果の確認及び利用者 自宅の実態調査等。 ⑤ 医療情報との突合 国保連介護給付適正化システムの医療情報との突合 帳票による請求内容のチェック。 ⑥ 縦覧点検 ※行政事業レビューにおける指摘 「事業は継続するが更なる見直しが必要」 (１)事業の内容を国が十分把握できていない。 (２)各適正化事業がより効果があがるよう国として指導す べき (３)事業毎の取組の比重を変えるなど効果的な事業を中心 に再構築。 (４)制度啓発などをこの事業で行うことは不適切 (５)国保連介護給付適正化システムの活用を促すべき。 ①指定・指導業務の権限移譲を踏まえた効率的な事業 の実施。 ②高専賃住宅等に入居する生活保護受給者に対する 効果的な対応策の必要性。 ③保険者間の取組み内容の格差の是正。 保険者の適正化計画 １ 実施目標 現在の６事業を継続して実施するものとし、「福祉用具 購入・貸与調査」「給付実績の活用」を加えて８事業で実施 目標を設定する。 国保連介護給付適正化システムの縦覧点検帳票による 請求内容のチェック。 ⑦ 介護給付費通知 介護サービス利用者に対する利用サービスの内容と 費用額等の内訳の通知。 ⑧ 給付実績の活用 国保連介護給付適正化システムの給付実績の活用した 情報提供における帳票から請求内容をチェックし、事業所 等への確認、指導・監査の実施。 ② ケアプランの点検 課題 ①「要介護認定の適正化」「住宅改修の適正化」「縦覧点検」 「介護給付費通知」は実施率ほぼ100％を達成 検討会 ②専門知識を必要とする「ケアプランの点検」は実施効果が での 期待できるものの実施が進まない。 ③人員体制の不足・予算不足などにより、保険者により実施 分析 内容には大きく差がある。 介護給付を必要とする受給者を適切に認定し、 真に必要とする過不足ないサービスを、事業者が ルールに従って適切に提供するよう促すこと。 目 ① 認定訪問調査の点検 府による支援策 支 援 １ 保険者が実施する事業に関する支援 認定調査状況チェックに関する支援、ケアマネジメントに 関する研修会の開催、住宅改修等の適正化の実施手法に 関する検討、国保連適正化システムの活用を図る取組み ２ 保険者に対する情報提供等 (1) 評価検討会の設置 (2) 適正化事業促進のための情報提供 取組事例の紹介、マニュアル作成、研修会の開催 (3) 市町村における指導・監督への支援 (4) 市町村における苦情処理への支援 (5) 規模別意見交換会の開催 ３ 指導・監督体制の充実 指導・監督の権限移譲を踏まえたノウハウの蓄積と共有 化を図る。 １００％ ９５．１２％ ③ 住宅改修の適正化 １００％ ④ 医療情報との突合 ８５．４％ ⑤ 縦覧点検 ⑥ 介護給付費通知 １００％ ９７．６％ 府が取組む適正化事業 １ 指導・監督体制の充実 (１) 居宅サービス等事業者への指導監督 (２) 施設サービス等事業者への指導監督 ※平成23年度以降随時実施される指定・指導 業務の権限移譲に伴う後方支援。 ２ 介護サービス事業者への制度等の説明 (１) 指定時研修の実施 (２) 集団指導の実施 (３) 制度等の周知徹底、事業者及び介護 従事者の育成 ３ 介護支援専門員の資質向上に関する取組 ４ 利用者等に対する広報・周知 ５ 苦情並びに通報情報等の把握、分析 ・共有 府国保連による支援策 保険者の委託により、「介護給付適正化 システム」を活用し、次の適正化事業を実施。 １ 縦覧点検 国保連合会介護給付適正化システムの縦覧点検 帳票による請求内容のチェック。 ２ 医療情報との突合 国保連合会介護給付適正化システムの医療情報 との突合帳票による請求内容のチェック。 ３ 給付実績の活用 国保連合会介護給付適正化システムの給付実績 を活用した情報提供から得られる情報を元に不正・ 不適正な給付を抽出する。
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