パソコンで 簡単レセプトチェック ～減点を防ぐための 具体的方策～ 2013年7月13日 八戸市医師会 注 本スライドで使用している患者氏名、 保険者番号等の個人情報は すべて仮名、仮番号に変換されています。 氷山の一角 縦覧点検 ３％ 縦覧点検 ３％ 突合点検 ７％ 単月点検 90％ 突合点検 院内処方の病名もれ 具体的対応法 薬剤、検査、その他の診療行為 に対する病名もれをチェック 価格 8,000円 年間使用料 5,000円 コメントのチェック 左右チェック 標準病名、廃止病名のチェック 過多病名、急性期病名のチェック 価格 8,000円 年間使用料 5,000円 請求漏れ、カルテ記載チェック レセプトチェッカーの特徴 ・安い ・レセコンの機種を問わない ORCAには直接接続 ・操作が簡単 ・学習機能 →都道府県ごとのローカルルール にも対応 院外処方の場合はどうするのか？ ・院外処方の電子レセプトには薬剤 情報がはいっていない。 ・レセコンから薬剤情報のはいった チェック用の電子レセプトを作成し それをチェックする。 ほとんどのレセコンが上記に対応 （東芝等一部のレセコンは不可） 操作の実際 チェック→不合格は赤で表示 購入してすぐ、学習前の初期状態 不合格が沢山でる→使えない これは病名もれを正しく判定した例 このまま提出すると減点される 実際は合格なのに不合格と判定した例 エンピナースPは急性咽頭炎でとおる と学習させる 注：実際の適応症には急性咽頭炎はない 薬理学的判断 県によってはとおらない 不合格が合格にかわる 実際は合格なのに不合格と判定した例 ゼストロミンは病名がなくてもとおる と学習させる 注：県や医療機関によっては とおらない場合もある ゼストロミンは審査対象外 に変更する 注：県や医療機関によっては とおらない場合もある 不合格が合格にかわる この操作を繰り返す 学習後： 本当に不合格のレセプトのみを抽出 印刷して 病名追加 （ボールペン） 事務に わたす レセコン に病名を 追加 使用前・使用後 減点件数 4 目視点検 レセプトチェッカー ５時間 １５分 3 2 1 0 1月 3月 5月 7月 9月 11月 1月 3月 5月 7月 9月 11月 1月 3月 5月 7月 9月 11月 レセプトチェッカー導入後の査定状況（本田内科医院） 社保 事由 2009年 1月 インフルエンザウイルス抗原精密 B 150 2月 3月 4月 5月 エカード配合錠ＨＤ D 224 6月 7月 8月 9月 エカード配合錠ＨＤ D 112 10月 インフルエンザウイルス抗原精密 B 150 11月 12月 2010年 1月 紫雲膏「マルイシ」 ２０ｇ A 25 2月 3月 4月 5月 オブランゼ錠２０ B 224 6月 オブランゼ錠２０ B 224 7月 8月 9月 長期投薬加算（処方料） C 47 国保 事由 D 190 休日（再診） 休日（再診） 点滴注射 摘便 D D A 190 380 100 Ｂ－Ｖ D 11 特定疾患処方管理加算（処方料） D 36 190 休日（再診） 2011年 10,490円 0.01％ 縦覧点検 単月点検 具体的対応法 コンピュータは頭がよくない が 単純作業は得意 国保連合中央会 2012年5月24日 算定ルール ５，９８６項目 審査支援 １６，８４４項目 慢性胃炎で 高血圧症で ブロプレス８mgを出した。 ブロプレス8mgを出した。 難治性逆流性食道炎で タケプロンＯＤ錠30mgを出した。 グレーゾーン 職員による事務共助 事務共助 支払基金からの情報 審査職員に対し、 ・勤務評定で、ボーナスに反映させる ・職員の医学教育(毎月各科Ｄｒによる講義） ・本部研修(５日のうち３日査定関連、テスト有） ・医療顧問のＤｒが常駐し、疑義に答える ・マイナー科のレセプトを支部間で検討 事務共助 画面審査 画面点検 事務共助 コンピュータ チェックソフト 韓国 審査専門員 医療事務の重要性 審査専門員としての位置づけ 画面審査 画面点検 事務共助 コンピュータ チェックソフト ・レセコンに付属 ・電子カルテに付属 事務共助 ・独自のチェックソフト コンピュータ チェックソフト 薬剤、検査、その他の診療行為 に対する病名もれをチェック 価格 8,000円 年間使用料 5,000円 縦覧点検、単月点検には対応していない 縦覧点検 突合点検 単月点検 ・価格が少し高い ・病名は標準病名に統一する 必要がある ・学習させるのに少し時間がかかる 画面審査 画面点検 事務共助 コンピュータ チェックソフト 電子レセプトビューア 価格 6,000円 年間使用料 5,000円 閲覧 メニュー画面 日次画面 外来 月次画面 外来 日次画面 診療日 その日の診療内容 縦覧画面 縦覧画面 手遅れ・・・ 重点項目 重点項目リスト ヘリコバクター・ピロリ抗体のリスト 外来 月次画面 外来 月次画面 電子付箋 外来 月次画面 電子付箋一覧 他年月レセプトとの対比 前月との対比画面 増減点連絡書 増減点連絡書 増減点連絡書 血液型加算（ABO及びRh式）を算定しているのに、ABO、Rhの検 査料を請求したための減点。 減点された場合には、何故減点されたか、 理由をはっきりさせ、同じ減点を繰り返さな いこと、不当な減点にはきちんと再審査請 求を行なうことが重要。 標準病名 外来 月次画面 外来 月次画面 外来 月次画面 統計 統計画面 統計画面 請求漏れチェックリスト カルテ記載チェックリスト メニュー画面 請求もれチェックリスト カルテ記載チェックリスト iPadから接続した例
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