ご利用者様ご家族様以下の通り運営推進会議を行いました。ご報告いたします。小規模多機能ホームせとうち管理者高山智美運営推進会議 ■ 日時：平成２８年１月２５日（月）１０：００～1１：０0 場所 ■ 議題：報告（ご利用者の様子・外部評価の実施手順と協力のお願い） ■ 内容：特別養護老人ホームせとうち会議室１．平成 28 年 1 月登録状況 24 名です。現在ご相談に見えておられる方がいらっしゃいます。ご利用したいとの事ですので今週中には 25 名です。２．事故とヒヤリハットの報告 8 月から 1 月までヒヤリハット 10 月転倒の恐れが 2 件その他が 1 件 ① 自立歩行の方です。立ち上がり時によろけました。対策・・・自立の方であっても何かあったときはすぐに手が届く距離に入れるように目を離さない。特に動き始めはそばにいる。 ②車椅子上から手すりを越えて右側から落ちそうになっている。対策・・・動きにくく申し訳ないがバナナのかたちのクッションで体幹を保持する。 ③透析後、止血バンドをはずすのをわすれている対策・・・お迎えに行った人が看護師とともに確認しながら責任を持ってはずす。ヒヤリハット 12 月転倒の恐れ 1 件その他 1 件 ① 片側麻痺のある方が、ベットに端座位で居たところ急に立ち上がりこけそうになる。すぐそばにいたのでベットに座る形がとれた。対策・・・ベットに横になるまでそばを離れない。 ② 送迎中、送迎車の横を並走していた自転車が急に車の前を横切って道路の対向に行こうとした。対策・・・自転車、歩行者にも十分気を受けながら運転して、緊急時にはすぐに停車できるように走る。事故報告 8 月誤薬 1 件外傷 2 件 ① 1 週間分づつ壁掛けの薬入れに入れておくようにしていたが月曜日に 2 回分づつのくすりを入れていたため、訪問時朝食後薬は飲んでいただいていたのに、利用者様はポケットに薬がある為再度朝食後薬を飲んでしまっていた。対策・・・薬ポケットには必ず 1 回分づつしか入れない。飲んだら何もなくなるようにしておく。 ② 外傷は剥離が 2 件同じ方。皮膚が薄くなっているため、車椅子の手すりや、ベットの柵に当たり表皮がめくれる。対策・・・皮膚の保護のために、レッグウォーマー、アームウォーマーでカバーする。 9 月転倒 1 件離苑 1 件 ① 転倒おむつ交換時、ベット策をはずしたあと足りない物品に気がつき、ベット策を付けないまま取りに行きその場を離れている間にベットから落ちていた。対策・・・その場を離れるときは必ずベット柵を付ける。 ② 離苑各テーブルに職員が 1 人づつついているが、自分の業務の確認のためその場をしばらく離れてしまってた。その間に所内から出ていた。戻り確認していないことに気付く。対策・・・作業の確認などは出勤時に行ったら持ち場を離れない。 10 月転倒 2 件外傷 2 件 ① 転倒送りが忙しくなってきた時間、夜勤者 1 人で留守を見ていた。オムツを交換して帰る方のオムツを交換するため見えなようにしておこなっていたところフロアに居たご利用者が帰りをまちきれず立ち上がりしりもちをついてしまう。対策・・・職員が独りのときは、手が離せない対応はできるだけひかえ 2 人いるときにおむつ交換はする。 ② 転倒足元が不安定になってきているが、ご家族のつよい希望で歩行しています。両手引きで歩いていたところバランスをくずし職員ともども転倒。対策・・・歩く距離をご家族ともども相談して、体の動きを見ながらあまりに固いときは車椅子。トイレなどの短い距離は歩くとする。 ③ 外傷剥離レッグウォーマーがずれて縫い目に皮膚が引っかかり剥離。レッグウォーマーを付けないことも検討するが、付けないほうがもっと傷ができるとおもわれ今のままとする。 ④ 外傷入浴中、シャワーをフックにかけるつもりがしっかりと掛かっておらず滑り落ちて利用者様の手の甲に傷ができる。対策・・・一つ一つの動作を確実にする。 1月外傷 ① 外傷剥離アームウォーマーの縫い目に皮膚が引っかかり剥離。対策・・・現在のまま気をつけて対応する。【御意見】・転倒事故については、物品が足りなくとりに行っている間に起こることがある。足りないものがないようにきをつけるのだろうが忘れてしまうこともあるだろう。ワゴンなどに入るものをひとまとめにしておきそれを持っていくようにしておけばよいのでは。・離苑について、一つのﾃｰﾌﾞﾙに独りの職員が常につくことは難しいときもあるだろう、お互いに声を掛け合い仕事をして。・玄関を行き来したら音楽が流れるようにしたら・・・・職員が慣れてしまったら怖いな。・玄関に自動ドアを手で押すタイプにしてみたらいいのでは。３.苦情 9月 1件外出行事「せとうちの郷」に行き足湯をする。足湯が 6 人づつしか行えないため 2 組に分けて行っていました。一組目が足湯利用中雨が降ってきたため、2 組目は足湯の利用ができませんでした。2 組目のご家族よりせっかくいったのになぜできなかったのかと問い合わせが在りました。対応・・・当日できなかった理由が十分に説明できていなかった。また違う日に楽しんでいただけるように代替をかんがえていなかった。あわせてお詫びと説明をして納得していただく。 11 月 1 件介護保険の更新後担当者会議が行われていないような気がするとご利用者ご家族様から連絡がある。・即時担当者会議の手配をして開催する。４．ご利用者様の日々の様子５．職員の移動のついて６．第三者評価・外部評価について・・資料 3 を用いて説明。職員の自己評価・事業所自己評価をまとめ、早急に皆様に配布する。次回運営推進会にてご意見をいただく。 ■連絡事項次回平成 28 年２月 15 日「月曜日」に開催 ■その他社会福祉法人藤花会