SSCG 2012 SSCG 2012 2013.11．13 モーニングカンファ担当浅井 SSCG 2012 http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx 6か国語に翻訳されている R.腎代替療法 1.重症敗血症と急性腎不全を有する患者の治療において、CHDFとHDの効果は同等である。なぜならば、その両者はどちらも生存率が低いからである。(grade 2B)。 2.血行動態が不安定な敗血症患者の体液バランスを行いやすくするために、CHDFの使用を提案する。 (grade 2D)。 • 最近の一番大きなランダム化試験では、360 人が試験されたが、生存率に差はなかった。（:Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al; Hemodiafe Study Group Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysisfor acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunctionsyndrome: A multicentre randomised trial. Lancet 2006;368:379–385） (1)acute renal failure—defined as serum urea concentration of 36 mmol/L or more or serum creatinine concentration of 310 μmol/L or more; (2) the need for renal-replacement therapy; and (3) a multiple-organ dysfunction syndrome—defined by a logistic organ dysfunction score of 6 or more. Urea ⇒ BUN 100.8 Cre 310μmol⇒ 3.5mg ・両方とも死亡率が悪すぎる。理由としては、criteriaを満たす前にCHDFを開始してしまっていること。実際、症例が集まるペースも悪かったことが書かれている。濾過量の問題 Acute Renal Failure Trial Network in the United States RENAL Renal Replacement Therapy Study in Australia and New Zealand の2報は高容量のCHDFを行っても予後は変わらないとなった。CHDFの通常の透析液流量は20～25ml/Kg/hである。高流量群（40ml/kg/h） VS 低流量群（25ml/kg/h） Subgroupにおいて両群で有意差なし・敗血症・腎を除く臓器不全・SOFAscore3-4 ・eGFR<60 ・90日後の死亡高流量群（40ml/kg/h）と低流量（25ml/kg/h）では死亡率に差が出なかった、むしろ高流量にすると低P血症を起こす可能性がある。という結論で SSCG2012でも 25ml/Kg/hの透析量が推奨されているが・・・・。透析液流量サブラッドが時間 700mlしか使えないので透析液ポンプ（400ml/h）補液ポンプ（300ml/h）濾液ポンプ（700ml/h）（400+300）÷ 50 ＝14ml/Kg/h ÷ 60 ＝11ml/Kg/h ÷ 80 ＝8.8ml/Kg/h 日本版敗血症診療ガイドライン 11.急性血液浄化療法 A1 いつRRTを開始するのか？ A2 CHDFとHDの差？ A3 RRTの至適血液浄化量は？ A4 サイトカイン等のメディエーター除去ができるか？ A5 敗血症性ショックに対してPMX-DHP は有効か？ CQ1 敗血症性急性腎不全に対する腎代替療法（RRT）の開始時期は？・血中尿素窒素、クレアチニンなどの腎機能を指標としたRRTの開始時期に明確な基準はない。（２C）・初期蘇生を行っても尿量が得られない重症敗血症、敗血症性ショックでは、早期開始を考慮してもよい。（１C） CQ４重症敗血症に対して（持続的）血液濾過（透析）は有効か？・サイトカイン等のメディエーター除去を行うには、吸着特性を有する膜の選択、大口径膜の選択、あるいは血液浄化量を増やすなどの方法が必要である。（2C）・上記方法により循環動態の改善を図ることができる可能性がある。（２C）・しかしながら生命予後を改善するというエビデンスはない。（２C） CQ5 敗血症性ショックに対してPMXーDHPは有効か？・腹部緊急手術を要する敗血症性ショックに対しては、循環動態改善効果、呼吸機能改善効果が示されている。（2C）・予後を改善するかどうかの結論を出すには根拠が不十分である。（２C） PMX-DHPを評価した唯一の大規模RCTはEUPHAS （Early Use of Polymixin B Hemoperfusion in Abdominal Septic Shock） studyのみ]。イタリアの10施設で行われた前向き多施設RCTであり，腹腔内感染由来の重症敗血症，敗血症性ショックの64例を対象とし，緊急手術後6時間以内にPMX-DHP施行群と標準治療群に無作為に割付し，割付から24時間以内に PMX-DHPを2時間施行し，さらに24時間以内に2回目の PMX-DHPを施行している．このstudyでは臨床的予後の改善に有効であると結論づけている． EUPHASトライアルでは、28日死亡率に有意差はなかったことを後に認めており、現時点では、昇圧剤を減らすことができる効果しかないが、、、現在、２つの大規模RCTが進行中（フランスでABDO-MIX，アメリカが EUPHRATES trial）であり，その結果を待つことになる S.重炭酸塩治療組織低潅流があって、PH7.15以上の乳酸アシドーシスを有する症例に対して、血行動態改善、昇圧薬の減少を目的として、重炭酸ナトリウムを使用しないように推奨(grade 2B)。前回grade1B 重炭酸は、ARDSで低換気を行った際に高二酸化炭素を合併した際は、効果があるかもしれないが、敗血症での乳酸アシドーシスには効果があるかは不明である。ここで示されているのは、 1 Cooper DJ (1990)Ann Inter Med 112:492 2 Mathieu D (1991) Crit Care Med 19:1350 T.深部静脈血栓予防１重症敗血症患者には、薬物的予防処置による静脈血栓塞栓症の予防を行うように推奨する。（Grade1B）その際には、低分子ヘパリン（LMWH）の連日皮下注射を用いることを推奨する。（1日2回の未分画ヘパリン[UFH]投与に対してgrade1B 1日3回のUFH投与はgrade2C）クレアチニンクリアランスが30ml/min未満の場合は、ダルテバリン（grade1A）、腎代謝の割合の少ない他のLMWH（grade2C）、もしくは UFH（grade1A）の使用を推奨する。低分子ヘパリンダルテパリン（フラグミン）エノキサパリン（クレキサン）未分画ヘパリンヘパリンカルシウム（カプロシン）ヘパリンナトリウム（ヘパリン）フォンダパリヌク（アリクストラ）