KURENAI : Kyoto University Research Information Repository Title Author(s) Citation Issue Date URL 嫌色素細胞腎癌16例の臨床病理学的検討中井川, 昇; 矢尾, 正祐; 近藤, 慶一; 岸田, 健; 野口, 和美; 窪田, 吉信; 長嶋, 洋治; 河野, 尚美; 稲山, 嘉明; 野沢, 昭典泌尿器科紀要 (2006), 52(1): 1-6 2006-01 http://hdl.handle.net/2433/113776 Right Type Textversion Departmental Bulletin Paper publisher Kyoto University 泌尿紀要52 1 1-6,2006年嫌色素細胞腎癌16例の臨床病理学的検討中井川昇1,矢尾正祐1,近藤慶一,岸野口和美1,窪嶋洋治2,河野尚美3 田吉信1,長田健1 稲山嘉明3,野沢昭典4 1横浜市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学, 2横浜市立大学大学院医学研究科分子病態腫瘍病理学, 3横浜市立大学附属病院病理部 ,4横浜市立大学附属市民医療センター病理部 CHROMOPHOBE RENAL CELL ACLINICOPATHOLOGICAL Noboru NAKAIGAwAI, Kazumi STUDY Masahiro NoGucHI1, YAol, Yoshinobu Yoshiaki CARCINOMA: Kel-ichi KoNDo1, Takeshi KlsHIDAI, Y('ji NAGAsHIMA2, Naomi KAwANo3, KuBoTAI, INAYAMA3 OF l6 CASES and Akinori NozAwA4 iTh・D御tm・nt ・f U・・⑫,}「・k・伽・0吻 σ痂・吻0・・ぬ・t・・S伽1 ・f M・di・ine, 2Th ・Dψ ・・轍彦・fM・lecul・・P・th・1・gy,}わん・h・m・ α 夢 σ 励6γ 吻伽duat・8・h・・1 ・fM・戯・・, 3Th・D御鰍'卵励珈・al and S・・gi・・♂P・伽」・gy ,}x・k・加襯伽伽・・吻 π ・桝・Z, 4Th・ D御'燃 Pathological chromophobe characteristics, renal Yokohama analyzed. Pathologically,14 coexisting The C-reactive pathological RCC and recurrcnces during chromophobe RCC and sarcomatoid The dcmonstratcd (pTlbN2MO), patient change(pT3aNOMO)died mctastascs and died of multiple The lymph Iung and bone metastases a hypovascular nodes increased cases showing cases were treated there have patient with and no of l 8 months collecting at preopcrative and carcinomatous been a mixture Iung metastases RCC and On preoperative Thirteen of chromophobe to the paraaortic RCC in one paticnt To date of multiple a mixture age;50.9±17.0). Fourteen examination. at l991 and protcin(IAP)were elements. f()llow-up. trcated had chromophobc changc nephrcctomy. postoperativc showlng old (averagc acidic by partial RCC bctwcen all cases showcd pathological on preoperative Centcr sizc was 7.1±4.lcm. immunosuppressive treated with two paticnts or angiography, with aggressive the 6 to l60 months after nephrectomy. carcinoma was and tumor tomography did not metastases Medical that is, sarcomatoid The avcrage computed another RCC, 〃 of l6cascs(4.1%)of patients l 6 to 74 years elemcnts, in thc other. protein(CRP)and by nephrectomy, was 伽 examinations 389 City University chromophobe in the two cases coexisting pure chromophobe among age distribution studies with enhanced specifically 翫勿・吻M・4副 and preoperative and Yokohama had pure aggressive duct carcinoma pattem. patient outcomc, Hospital patients with collecting ん・h・ma吻 cell carcinoma(RCC)observed City University 2004were imaging げP・th・1・gy,}わ duct examination peritonitis 8 months aftcr ncphrectomy. The patients including with pure chromophobe aggressive clinical coursc. Thc clements RCC had a favorable such as sarcomatoid increase in CRP or IAP change prognosis, or collecting could predict but those with a mixed duct carcinoma, poor prognosis words:Chromophobe 緒 renal cell carcinoma, Clinicopathologic type a poor in such cases. (Hinyokika Key showed Kiyo 52:1-6,2006) characteristics ら,腎細胞癌がまったく異なる性質を持つ多様な腫瘍言型の集合からなることが明らかになってきた.これら成人に発症する腎細胞癌はこれまで一種類のものとの新知見に基づいてWHOIUICCの考えられ,画一的な診断,治療また臨床解析が行われ類が1997年に提唱されD,2004年てきた.しかしながら最近の分子遺伝学的解析,とを引き継いでいる2)本りわけ家族性腎腫瘍症候群の解析による知見の集積か新規腫瘍亜型分のWHO分類もこれ邦でも1999年の腎癌取扱い規約第3版からこの分類が採用されるようになった3) 泌尿紀要 52巻 1号 2006年 2 この分類では基本組織4型られた症例を混合型として検討を行った. として淡明細胞型,乳頭状型,嫌色素細胞型,集合管癌が,それぞれ尿細管の異結果なる細胞から異なる腫瘍化機構によって発生するとの知見に基づいて規定されている.さ 1991年4月らにこれらの未分より2004年12月までに当施設にて病理組化・低分化型として,肉腫様腎癌が位置づけられてい織学的に腎細胞癌と診断された症例は389例るト3) このうち嫌色素細胞癌と診断された症例は16例, このうち,嫌色素細胞癌は1985年にThoenesら4)に 4.1%でより初めてその概念が提唱されたが,比較的稀な組織平均年齢は50.9(±17.0)歳型ということでその臨床像は一般に広く認知されていが30歳ないのが現状である,そこで今回われわれが経験した (2.2:1)で 16例の嫌色素細胞癌について臨床病理学的検討を行っ全例単発例で,Birt-Hogg-Dube(BHD)syndromeなた. ど,遺あった(Table l).診断時年齢は16-74歳, で,う以下であった.性あった.患であり, ち3例(18.8%) 別は男性11例,女側は右8例,左8例性5例であった, 伝性の症例は認めなかった. 病理組織学的に嫌色素細胞癌単一型を示した14例の対象と方法対象症例:1991年4月うち,無症状で超音波,CTスキャンなど画像検査で発見された偶然例が10例(71.4%)をより2004年12月までに横浜市例は4例センターにおいて治療を受け,病理組織学的に嫌色素あった.一細胞癌と診断された16例を対象とした. Bellini管癌との混合型は背部痛を主訴としていた. 検討項目:(1)臨合併症としては,高別,主訴,既往歴,患側,病理組織 stage,術後経過について,(2)画波,CT, MRI,血像診断として超音管造影について,(3)術部腫瘤が1例血圧が3例,糖嚢胞が3例尿病が3例,重癌:1例),糸球体腎に認めた. 病理組織診断では嫌色素細胞癌単一像を示したものが14例,そついのうち6例はpale ccll優位のいわゆるて検討を行った. classical variant,6例はpalc cellとeosinophilic 嫌色素細胞癌の病理組織学的診断および病期分類がほぼ同じ比率で,便宜上mixed は,腎癌取扱い規約第3版2)に従った.他組織成分がはeosinophilic cellが優位のeosinophilic 混在しなかった症例を嫌色素細胞癌単一型とし,占有あった.症比率の大小にかかわらず嫌色素性細胞以外の成分が見肉腫様癌成分を示す領域が大半を占めたが,一 Table …eA・ 1 ・G・nd・ L ・C…f・ Characteristics of l l patients ・mpl・…S… 蘭 having …h・1・gy 例4で typeと variantでは紡錘細胞が充実性に増殖している chromophobe renal 部に典 cell carcinoma Outcome V・ …n・G・ad・TNM・t・g・(Followmonths) 13.O Phobe Classical 2 2 0 0 2 160 NED Grosshematuria lt I3,0 Phobe Eosino 2 2 0 0 2 CT rt 5.O Phobe Mixed F Abd 2 16 M 3 65 M mass Sarc>15 Phobe 110 NED 2 1b O O l 100 NED 3 3a O O 3 18 CD 4 54 F Abd mass 1t .O 5 72 M CT 1t l3.O Phobe Eosino 2 3a O O 3 42 NED 6 28 M CT lt 3.O Phobe Mixed 2 1a O O l 81 NED 7 57 F CT lt 5.2 Phobe Mixed 2 3a O O 3 70 NED 8 59 M CT rt 6.O Phobc Classical 2 1b O O l 67 NED 9 44 F Grosshematuria rt 7,5 Phobe Eosino 3 3a O O 3 63 NED Classica1 3 1b 2 0 4 8 CD Mixed 10 64 F Back pain lt Bellini>4 .3 Ph obe Il 59 M CT lt 4.O Phobe Mixed 2 1a 0 0 1 26 NED 12 47 M CT rt 7.5 Phobe Classical 2 2 0 0 2 10 NED 13 51 M Echo rt 5.O Phobe Classical 2 1b 0 0 1 20 NED 14 59 M Echo lt 2.O Phobe Classlcal 2 la 0 0 1 8 NED 15 45 M Grosshematuria rt 7.O Phobe Mixed 2 lb 0 0 1 6 NED 16 74 M CT rt 4.O Phobe 0 0 1 7 NED Phobe:chromophobc, death. Sarc:sarcomatoid change, Bcllini:collecting Eosino 2 duct carcinoma, cell した。4例 rt 21 で腫様腎癌との混合型は腹部腫瘤を, 腸癌:1例,乳炎が1例,腎前の検査として,末梢血,生化学,尿検査,尿細胞診,に方,肉複癌が2例(直腫瘍径,TNM 眼的血尿が3例,腹症状立大学附属病院および横浜市立大学附属市民総合医療床病理学的因子として年齢,性で,肉占めた.有 la NED:no evidence of disease, CD:cancer 3 中井川,ほか嫌色素細胞腎癌,臨床的検討で10cm以講熱叢上の腫瘍を認めた. TNM分類は嫌色素細胞腎癌単一型14例では,Tla:4例, 3例,T3a:3例, NO:14例, Tlb:4例, MO:14例 T2: で, stage分購鎌驚幾i麟繋嘉鷲1鰻鑑繋罰蔑義欝量ジ … Fig.1. Light micrograph of the chromophobe renal ccll carcinoma with sarcomatoid change(case 4, HE stain×50). 型的な嫌色素細胞癌を呈する組織像を認めた(Fig. 1).症例10は好酸性の淡い穎粒状を呈する大型の腫瘍細胞が索状に増殖する嫌色素細胞癌の像を呈する部位と,好酸性細胞による管状構造を形成したBellini管癌の成分が混在していた(Fig.2). 寵ぐ核異型度はG2:12例, G3:4例腎癌との混合型,Bellini管癌との混合型はG3でであった,肉腫様亨い ▼1:㌃ジで＼き… 「 ..釜あった. 腫瘍径は2・一 15 cmで平均は7.1±4.1cmでた.7例(43.8%)で7cm以 1 ,` ,三、 ∼ ;一・{ あっ上の,4例(25.0%) :1泌痢趣1・熱謙蜘驚響號編錦鍵 A Light micrograph of the compsite cell carcinoma with chromophobe collecting (case lO. HE stain, A:×20, duct carcinomatous renal and elements B:×50). 塾・ ∵ 欝歎声 L三1 τ一【議・、一;.FFI,1し鍔,匹1二圃耐ニド,=当テ丁雌腕. ,㍉㍉妻 ● B Fig.2. 穿涌 L遥想ま灘搬癖潔 Fig.3. Graphic features of chromophobe cell carcinoma. tomography arising from the right kidney showing same density as normal (case 2). B:Degrcc thc CRCC was weakcr renal parenchyma(case showed examination A: Plain scan revealcd hypovascular renal computed a Iarge mass the renal parenchyma of enhanccment than that ofnormal of 2). C:CRCC pattern of angiography(case in the l). 4 泌尿紀要 52巻 1号 2006年類は1期8例,H期3例,皿期3例腎癌との混合型はT3aNOMOのであった.肉腫様皿期, Bellini管癌との混合型はTlbN2MOのIV期であった. 画像診断の特徴であるが,CT 部に突出していたものが15例て腫瘍が腎門細胞であるのに対し,腎皮質より外側 ing duct)のに向かって突出したものが1例であった.単純CTにおいて腎実質とiso-dcnsityのものは15例中14例 (Fig.3A), 2例内容不均一であった.また,単領域を認めた。造影CTで常腎実質より弱いenhancementを MRI所見は, Tl強 intensityを一型のは全例13例調画像で,腎中6例 low-intcnsityを腎実質と比較しiso-intensityが14例 intensityが14例中2例, 一定の傾向は認めなかった .造されているが,全果を示した.血上に認めに顕微鏡的血尿を認めた. 方,肉 1%で従来のと54.1∼59歳という緒家の報告5"'9)と比較しやや若い傾向があった,30歳占めた.海以下の若年性発症外の集計で若年性発症例について言及したものはないが,本が王7.7%をの症例を報告している,以症年邦の大西らの集占め7),今上から,若中ら11)も23歳年性発症例の存在を念頭において診療に当たる必要があると思われた. 発見契機に関する1996年の大西らの集計8)では偶発ったのに対し,今回の集計では画像診断による偶発癌が10例と嫌色素性腎癌単一型の71.4%を占め,画像診断の普及の影響と思われた.ただし,予後不良である肉腫様癌もしくはBellini管癌との混合診断時の腫瘍径の平均は7.4±4.lcmで,7例 (43.8%)で7cm以上の,4例(25%)で10cm以の腫瘍を認めた.同期間中に淡明細胞型腎癌と診断された症例の平均腫瘍径は5.3±3.2cm,腫以上が25.9%,10cm以腫様癌,Bellini管上上が4.9%で瘍径7cm あり,腫瘍径の上昇を認め大きい症例が多いことも1つの特徴と思われた.これ癌との混合型では尿沈渣では血は局所症状や炎症症状を示さず,遠隔転移もなく比較癌との混合型は2例ともCRPとIAPのた,Bellini管尿を,尿 IAPの酸値上昇を4例中の16例,4. いう報告5∼9)とほぼ一致している.発型を示した2症例は共に有症状例であった. において施行されていたが,class V も認めなかった.一た.ま行例音波所見示した, 一型においてはCRP, も認めなかった.尿沈渣では13例中5例は1例 IVP施 3.9∼11%と例が17.6%だでは全例があった(Fig.3C), がhigh echoic patternを尿細胞診は9例とで施行管造影を施行した9例術前検査では,単昇は1例影MRIは7例で腎孟腎杯圧排所見を認めた.超では12例中8例 high- 中5例例腎実質より弱いenhanccment効 hypovascular tumorで 12例中9例中7例, 癌は腎細胞癌症例389例計では20・-30Ue代調画像では Iow-intensityが14例われわれの施設で11年間の間に経験した嫌色素性腎例は3例,18.8%を実質と比較しiso- であった.T2強介在細胞(intercalated cell)由来と考えら齢は平均50.9歳が正示した(Fig.3B). 示したものが14例中8例, 示したものが14例た.尿でにおいて腫瘍内に石灰化像と思われるhigh densityな皮質集合管(cortical collect- れている4) Bellini管癌との混合型のみが腎実質より low densityで有しコロイド鉄染色に陽性を示すことを特徴とし,その発生母地は通常見られる淡明細胞腎癌が近位尿細管 scanに中ll例,腎病理組織学的には淡明もしくは好酸性網状の細胞質を細胞診ではclass Vを的緩やかに成長するという嫌色素細胞腎癌の生物学的認めた. 嫌色素細胞癌単一像を示した14例中13例が腎摘除術特徴によると推測される.ただし,今回の症例を1999 を,腫年以前の9症例と2000年以降の7症例に分けて腫瘍径瘍径が2cmで施行された.術後6∼160カ観察期間中に1例し,肉あった症例14が月(平腎部分切除術を均62±47カの平均を検討すると,前者が9.Ocm,後月)のも再発を認めていない。これに対腫様癌との混合型である症例4は,根除術を施行したが術後8カ治的腎摘月に肺転移を認め,胸膜・と低下してきており,今後は画像診断の普及とともにさらに早期発見例が増加していくものと思われた. 病理組織診断では嫌色素細胞単一像を示したものが後腹膜リンパ節転移を起し18カ月後に癌死している. 14,例(87.5%)で,肉 Bellini管癌との混合型の症例10で Bellini管癌との混合型が1例は腎門部,傍大動脈リンパ節転移の術前診断で根治術を試みたが,傍動脈リンパ節は完全に摘出できず,一除術を施行しており,術部を残して腎摘腫様癌との混合型が1例, 型が2例(12.5%)をと,他組織像との混合占めた.嫌色素細胞腎癌単一型である14例では術後再発を認めた症例はない.その一月目に骨転移を,6カ方,肉腫様癌との混合型は診断時より18カ月で癌死と性腹膜炎を起こし術後8 いう不幸な転帰をたどった .近年,肉腫様癌との混合後4カ月目に多発肺転移を認め,癌大者が4.8cm カ月で癌死した. 型に関する報告が散見されるが12'13),いずれも予後考 Thonesら4)が1985年いて報告して以来,比察に初めて嫌色素性細胞癌につ較的稀な疾患ではあるものの, 幾つかの臨床病理学的検討がなされてきている5∼10) 不良である.また,われわれが経験したBellini管癌との混合型は海外を含め2例やはり診断後8カ目の報告15)となるが, 月で癌死という予後不良の経過であった.嫌色素性細胞癌とBellini管癌,肉三種の混合型について2003年にGongら腫様癌のが報告してい 5 中井川,ほか嫌色素細胞腎癌,臨床的検討るが,彼らの症例も診断時に全身多発転移を認めていら17),このような分子標的治療薬を含め,手術不能た14)従来の嫌色素細胞癌に関する集計5'9)は,この例に対する新規治療を検討していく必要があると思わような悪性度の高い組織像との混合型の頻度に関してれた. 触れておらず,嫌色素細胞腎癌単一型の集計から嫌色結素細胞腎癌は淡明細胞型腎癌と比較して予後が良いと結論づけているが,実際にはこのような予後不良の混合型がある程度の割合で存在することを知っておく必要がある. より2004年12月までに横浜市立大学附属病院および横浜市立大学附属市民総合医療センターにおいて病理組織学的に嫌色素細胞腎癌と診断された16 画像診断学的特徴であるが,遠位ネフロンから発生するとされる生物学的特徴に一致して,CTも MRIで 1991年4月語しくはは腎実質から腎門部にかけて突出するようにして成長している症例が多く見られた.同じ理由からと推測されるが,排泄性腎孟造影では腎孟の変形が 75%で認められた.ただし,腎孟粘膜面の異常を認めた症例はなかった。単純CTでは正常腎実質とほぼ isodensityを示し,淡明細胞型腎癌が正常腎実質と比較し,low densityを呈することが多いのに対し,1つの特徴と言える.造影CTでは施行例12例全例で正常腎実質よりも弱い造影効果を認め,血管造影を施行した8例全例が乏血管性腫瘍像を示し,淡明腎細胞型腎癌がhypervascularであるのに対し特徴的と思われ症例について,その診断的特徴,生物学的特徴の検討を行った. 1)年齢分布は16 一一 74歳(平均年齢50.9歳)であった. 2) 14例は嫌色素細胞腎癌単一像,1例との混合型,1例がBellini管癌との混合型であった. 3) 嫌色素細胞腎癌単一型14例たが,肉腫様癌,Bellini管が肉腫様癌の予後は良好であっ癌との混合型の2例は予後不良であった. 4)造影CT,血 tumorの所見であった. 管造影では全例がhypovascular 5)予後不良の2例では術前診断時にCRP, IAP の上昇を認めた. た.今回の症例のうち超音波検査施行例12例中8例が high echoic patternを示し,淡明細胞癌がisoもしく文献はlow echoic patternを示すことから,鑑別診断の補助となりうると思われた.MRIにおいては鑑別診断に有用な特徴的な所見は認めなかった. 術前の採血,尿検査についても検討を行ったが,嫌色素性腎癌の鑑別診断に有用なものは認めなかった. 1)storkel s, EbleJN, of renal Internationalc American Cancer Contre Joint 管癌との混合型は術前検査においてCRP, IAPの上 Organization. 昇を認めた.このような検査所見は予後不良の病理像 ogy and Gcnetics の混在を示唆するものと思われ,炎症所見を伴う腎癌 and Male いても当てはまると考えられた. 嫌色素性細胞癌に対する治療法として唯一確立され器科病 4)Thones w, されている嫌色素性細胞癌であるが,今回示したよう 5)Thoncs に手術を行うべきと思われた。われわれの経験では16 Chromophobe areport W, 6)Crotty thological 967,1995 phobe cell clinicopathologic Pathol 8)大西 mophobe 討.日 Farrow featurcs 対して好成績をあげていることか癌取り扱い規約本病理学会,日 Rumplet 本 HJ:Human carcinoma. Virchows Rumplet Ipathol GM cell てのインターフェロンの有効性については今後の検討 Systcm Press,2004 HJ, cell renal carcinoma TB, Chromophobe and S, on 32 cases. Pathol- 48:207-217,1985 Storkel M, tumor(GIST)に科:腎 renal B Cell Pathol 7)Akhtar とした分子標的治療薬がgastrointestinal submucosal sT cell Hcalth Urinary Lyon:IARC 理放射線 storkel する腫瘍が多かったことが考えられた.補助療法とし癌に高発現しているとの報告もあり16),c-Kitを標的 Organs, 本泌尿器科学会,日な予後不良の症例もあることから,現時点では積極的嫌色素性細胞 ofthe 医学放射線学会編金原出版,1999 Arch が必要と思われた。また,近年c-Kitが the cancer(AJcc). of Tumour. ofTumours 第3版.日とと,腎実質から腎門部にかけて突出するように局在 Classification chromophobe た理由としては腫瘍径の大きなものが多くを占めたこ Union et aL:world た症例は1例のみであった.腎部分切除術が少なかっ on G, EpsteinJI, Gcnital ているものは外科的治療である.一般的に予後良好と例中15例が腎摘除術を施行し,腎部分切除術を選択し committee sautcr 尿 No. L Ie Cancer(UICC)and 80:987-989,1997 2)EbleJN, 3)泌 K, et al.:classification cell carcinoma:Workgroup ただし,予後不良であった肉腫様癌もしくはBellini が予後不良であるという傾向は嫌色素性細胞腎癌にお Adlakha renal and its variants- and Lieber MM= carcinoma:clinicopaJ Urol 154:964- H, Linjawi T, et al.:Chromo- carcinoma of the renal study aL: l551277-287,1988 of 50 cases. 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