港医療生協における医療活動２０年のあゆみ倉沢高志みなと生協診療所の医療活動２０年のあゆみ • 外来医療 – – – – – – – – – – • 在宅医療 – – – – • 支部が主役の地域健診メタボリック健診共同研究・共同調査への参加 – – – – – – • • 老人デイケアー訪問看護ステーション在宅での肺炎グループホーム・デイサービス健診 – – • 生活習慣と合併症・中断運動療法外来でのパス電子カルテの導入外来での癌告知中装備の検査機器「私の療養記録」プライバシー重視の問診室もの忘れ外来働くもののメンタルヘルス民医連高血圧追跡調査（第一次、第二次）民医連糖尿病追跡調査医療生協２４時間蓄尿塩分調査医療生協健康宣言家族モニター調査大阪府保険医協会在宅患者調査（第一次、第二次、第三次）大阪府保険医協会「訪問介護の医療行為について」高齢者住宅精神鑑定「生活習慣病」のとりくみ生活習慣病は死因の６割ですがん 34% その他 38% 糖尿病 1% 脳卒中 11% 心疾患 16% 高脂血症高血圧骨粗鬆症糖尿病生活習慣の乱れ認知症一部の癌虚血性心疾患脳卒中（大腸癌、乳癌、胃癌など）「生活習慣病」とは？食習慣・運動・休養・起点・飲酒などの生活習慣がその発症、進行に関与する疾患群である。生活習慣以外に遺伝要因、外部環境要因（ウイルス、有害物質、労働条件、ストレスなど）、など個人の責任に帰する事ができない多くの要因が関与している。具体的には、癌・心疾患・脳血管障害・２型糖尿病・高血圧症・高脂血症・慢性気管支炎・アルコール性肝障害など眞野喜洋「公衆衛生学」文光堂２００３日本人の動脈硬化の原因高血圧喫煙肥満修正可能高脂血症糖尿病生活習慣（食事や運動など）や働き方遺伝と加齢と男性女性の閉経心血管疾患・全死因の国別比較日本は世界一動脈硬化による死亡が少ない国伝統的な日本食・勤勉な生活習慣・皆保険制度が有力な要因閉経後の血清コレステロール値の変動 300 総コレステロール閉経 250 200 150 100 ４７才４８才４９才５０才５１才５２才５３才生活習慣は高脂血症の原因の一部 • • • • • • 遺伝（体質）（家族性高コレステロール血症など）食事の偏り肥満運動不足閉経特別な病気（甲状腺機能低下症など）高齢者では肥満よりやせが問題２００６大櫛肥満度別脳心事故発症率 7 ‰ ＊（高血圧追跡調査） 6 ＊；＜２４－２５群に対する有意差検定ｐ＝０．０１７ 5 4 3 2 1 0 １５－１９ 2.5 ２０－２１２２－２３２４－２５２６－２７２８－ＢＭＩ 2 1.5 男性女性 1 肥満度別死亡 0.5 率（津金２００２） 0 １４－１１９－２２１－２２３－２２５－２２７－２３０－３８．９０．９２．９４．９６．９９．９９．９特定健診・特定保健指導の問題点 • 「生活習慣病」対策を肥満者に限定し、やせに伴う癌・慢性気管支炎などを軽視。 • 健診後のフォローにおいて要治療・要精査者・様々な要指導者より内臓肥満者を過度に重視せざるをえない仕組みを作った。 • 小病院や診療所では他の部門を犠牲にしてスタッフの再配置を余儀なくされ、特に外来の診療パワーが大幅に低下する結果、経営にも大打撃が必死。介護保険前と似ている。健康習慣実践状況調査の結果と今後の課題これまでの経過 • １９９６年に「医療生協の健康習慣」が提起された。その後、「健康習慣モニター家族調査」をはじめ、日常的な医療生協活動の柱の一つとして取り組まれてきた。 • ２００５年には「口の健康」を加えるなどの改訂版がだされた。 • 「健康日本２１」の中間評価や「生活習慣病」に焦点を当てた健診の提起など、行政のレベルの取り組みも新しい段階に来ている。 • こうした背景のもとで、医療生協として「健康習慣」に取り組む意義と課題を改めて鮮明にする必要性がある。ブレスロウの７つの健康習慣 • 健康の維持増進の生活習慣 – 喫煙しない – 過度の飲酒をしない – – – – – 定期的にかなり激しい運動をする適正体重を保つ７－８時間の睡眠をとる毎日朝食をとる不必要な間食をしない • 健康習慣の実施数が多い集団は少ない集団より９年間で死亡率が数倍違った。（１９６５年）医療生協の８つの健康習慣と２つの健康指標（２００５年改訂版） • 健康増進の生活習慣 – – – – – – – – 生活リズムを整え、快適な睡眠をとる心身の過労を避け、充分な休養をとる禁煙にとりくむ過度の飲酒をしない適度な運動を定期的に続ける低塩分低脂肪のバランスのよい食事をとる間食せず、朝食をとる規則正しい食生活１日１回以上よごれを落としきる歯磨きをする • 健康指標 – 適正体重、適正脂肪、適正腹囲を維持する – 適正な血圧をめざす方法 • ２００６年９月を中心に、３１単協で「８つの健康習慣と２つの健康指標」の調査を行った。 • 健康習慣モニター家族調査の時に行った初回（１９９７－１９９８）と最終（２００１－２００２）調査結果と比較した。又同時期に行われている「健康日本２１」の取り組みから可能な項目について比較・検討した。対象医療生協組合員２０５６名非組合員４０５名不明５５名 700 600 500 400 300 200 100 0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 改訂健康習慣（８項目） 6.0 7.0 8.0 600 500 400 300 200 100 0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 健康習慣実施数（全項目） 8.0 9.0 10.0 健康習慣の取り組みの到達点個人のレベルで • ８項目中６項目以上を実行しているとの回答者が７割弱をしめている。限られた対象者とはいえ、かなり浸透している。今後は医療生協の組合員だけの取り組みから、住民全体を対象にした取り組みが必要。 • 逆に８項目中３項目以下しか実行できていない回答者が１割弱を占めた。ハイリスク者を発見し、保健予防活動につなげていくシステム作りが必要。健康習慣実施数 6.0 5.3 4.2 5.2 5.0 4.5 4.0 男性女性＊７項目の比較2006 4.9 4.5 4.6 4.4 4.9 5.4 5.2 2.0 0.0 ４０歳代６０歳代３０歳未満５０歳代７０歳以上３０歳代１０年間でなにが変わったか？健康習慣項目別実施率の変化性・年齢で調整済み 100 80 60 １９９７年２００６年 40 20 食生活スバラン食運動節酒禁煙休養睡眠 0 １０年間の変化（６０歳代男性）運動バランス食事時適間正体正重常血総圧実行数食酒節煙禁養１９９７年２００６年休睡眠 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 １０年間の変化（６０歳代女性） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 眠睡１９９７年２００６年休養煙禁酒節運ス間重圧数ン時体血行ラ事正常実バ食適正総食動特に運動習慣について運動習慣者の割合約５年間の変化 60 50 40 30 20 10 0 医療生協健康日本２１（男性）前後健康日本２１（女性）歩数約５年間の変化 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 7537 8202 6896 医療生協 7532 7282 6446 健康日本２１（男性）前後健康日本２１（女性）運動習慣のある人の割合は増加したが、歩数は減少した。速歩以外にも多様な運動種類が普及していることが伺える。特に食事について塩分摂取量約５年間の変化 16 13.5 14 12 10 10.09 11.2 10.02 8 6 4 2 0 医療生協健康日本２１前後健康日本２１の中間実績値の評価 • 脳卒中、虚血性心疾患の年齢調整死亡率の改善がみられ、脂肪エネルギー比率や女性の肥満者の増加に歯止めがかかる一方で、高血圧、糖尿病などの生活習慣病は特に中高年男性で改善していない男性の肥満者の割合いや歩数のように悪化したものもある健康習慣の取り組みの課題 • いつまでにどの項目をどこまで到達させるかの数値目標をたてる。 • 組合員であるか否かに関わらず、地域全体に目を広げて行う。 – 自治体の取り組みへの参加や共同など • 食事についての取り組みが遅れている。６０歳代７０歳代の女性においてさえ、悪化傾向である。 – 「食べる班会」など地域の食文化を守り育てる • 個人の努力を下支えする地域や職場の環境を改善する取り組みを行う。民医連高血圧追跡調査会とは？ • 高血圧の日常診療の中から発症する脳心事故・癌・死亡の実態を正確に把握し分析して高血圧疾患管理活動の向上を図ることを目的に１９８５年に趣旨に賛同する民医連の医療機関１３４院所が参加して結成した。 • 第一次追跡調査は１９８５年から約８４００人を平均約４年追跡。 • 第二次追跡調査は１９９３年から約３６００人を平均４．３年追跡。後半は本格的介入を行った。「第二次民医連高血圧追跡調査」対象と方法 • 全国１０４の民医連院所の共同調査。 • 登録基準；４０－７５歳。１年以上降圧剤治療中の高血圧患者。脳卒中・心筋梗塞などの標的臓器障害、癌、薬物療法治療中の糖尿病などの合併症がない。 • ３３４２人（男性５２％、年齢５８．４±８．１歳）を１９９４年から２０００年１２月まで追跡（平均４．９年）。 • ＪＮＣⅥ発表を機に後半（１９９８－２０００）の脳心事故発症率を前半（１９９４－１９９７）の３割減にするよう積極的に介入した。合併症をおこさない新方針（１９９８．５） • JNCⅥをもとに具体的な行動提起。 – 主治医への手紙 • 目標血圧の決定とそのための薬の見直し • 家庭血圧の普及など – 登録患者への手紙 • 喫煙、肥満などの生活改善（「チャレンジ手帳」活用） – 診察室ですぐ役に立つシンプルな指針表の作成（見開き一ページ）ＳＢＰの年次推移 (mmHg) 145 144.9 144 143.3 143 142.3 142.5 142.1 142.2 142 141.3 141.1 141 140 １９１９１９１９１９１９１９２０９３９４９５９６９７９８９９００年年年年年年年年前半と後半の脳心事故発症率（１０００人年発症率）（人） 7 6.41 6 5 4 3 3 2 1 0 前半後半Ｐ＝０．００３で有意差あり高血圧追跡調査エントリー患者のＢＭＩ男性女性 300 300 200 200 度数度数 100 100 0 0 17.00 21.00 19.00 25.00 23.00 29.00 27.00 33.00 31.00 15.00 36.00 平均値２４．３±２．７第一次２３．０±４．７ 19.00 17.00 23.00 21.00 27.00 25.00 29.00 31.00 35.00 33.00 ２４．９±３．４２３．９±５．２ 37.00 44.00 ６年間のBMIの変化年代別Ｋｇ男性Ｋｇ .6 .4 .4 .2 .2 0.0 ＊ .0 -.2 -.2 -.4 -.4 -.6 -.6 -.8 -.8 -1.0 -1.0 -1.2 ４０５０６０７０＊；４０代に比べて有意に低下 ANOVA Ｐ＝0.013 女性＊４０５０６０＊７０＊；5０代に比べて有意に低下Ｐ＝0.003 労働負荷とＢＭＩ２８－２５－２８２０－２５ -20 0% 20% 負荷０負荷１ 40% 負荷２ 60% 負荷３（一次、４０代５０代の男性１７２２名） 80% 負荷４ 100% 負荷５Ｐ＜０．０１４０歳代５０歳代の肥満者への働きかけが大切通院していても血圧コントロール不良の要因調査から通院しても血圧が下がらない要因降圧剤用量不足ＢＭＩ２５以上服薬過誤慢性疼痛過剰飲酒喫煙利尿薬不適切パニック障害白衣高血圧 0 10 20 30 ＊１３５名のコントロール不良例の調査（２００１） 40 50 （％）結論 • 脳心事故予防のためには血圧コントロールが最も重要であるが、適切な量の降圧剤投与とともに、適正体重の維持や禁煙など生活改善が必要である。 • 中年男性では不健康な生活習慣の背景に厳しい労働環境要因が関与している。ライフスタイルに問題があると受診の仕方にも影響する長期中断にもライフスタイルの影響