心不全の診断 Framingham基準での心不全診断（NEJM 1971；285：1441）大基準小基準 •発作性夜間呼吸困難（PND） •浮腫 •起坐呼吸 •夜間咳嗽 •ラ音 •労作性呼吸困難 •心拡大 •肝腫大 •Ⅲ音、ギャロップ •胸水貯留 •肺うっ血・肺水腫 •頻拍＞120bpm •CVP（中心静脈圧）＞16cmH2O •体重減少（≧4.5kg/5day） •Hepato-Jugular reflux 体重減少が心不全治療に反応して起これば、大基準として扱う。 •循環時間延長診断は大基準2項目、あるいは大基準1項目+小基準2項目理学所見のポイント 頚部頚静脈怒張（CVP推定） 胸部視診(胸郭、呼吸の仕方) 呼吸音（wheese/crackles）胸水貯留所見 PMIの位置 心音心雑音、心音（S3/4、gallop） 腹部肝腫大、abdomino-jugular reflux、腹水貯留 四肢脈の性状 pitting edema arterial pulse 参考となる理学所見 (JAMA 1997;277:1712) LV圧上昇 Very heplful findings EF＜40% 肺血管陰影↑（Xｐ）心拡大・血管陰影↑（Xｐ）頚静脈怒張前壁Q波、LBBB 拡張不全高血圧 PMIの位置が鎖骨中線より外側 Somewhat helpful findings Findings helpful only when present 呼吸苦、起坐呼吸頻脈、Ⅲ音、 rale HJ reflux Xp上、心拡大浮腫 HR>90 sBP<90 rale dyspnea MIの既往 CPK上昇頚静脈怒張浮腫肥満、高齢者たばこ(-)IHD(-) 心サイズが正常（Xp) バイタルサイン心不全症状に加えて、以下の所見あると・・・・・ HR＞90～100/min ⇒ EF低下 sBP＜90mmHg ⇒ EF低下 dBP＞105mmHg BP＞160/100mmHg ⇒ 拡張不全脈圧/sBP＜25％ ⇒ cardiac index低下脈圧/sBP＜33％ ⇒ EF低下 Apical impulse(心尖拍動） ※40～50%は触れない。心拡大の指標 LR+ LR鎖骨中線上胸骨正中より10.5cm 胸骨正中より11cm 2.5 2.9 8.1 0.53 0.083 0.12 心音（Ⅲ音、gallop rhythm） Ⅲ音の聴診上のポイント拡張期の音と区別しにくい時がある。Ⅲ音は拡張中期音でⅡ音の0.15sec後（Ⅱ音分裂の5倍以上）タッタタ、タッタタ Gallop rhythm LV収縮不全 LR+ 27(6.1-120) LR- 0.76(0.64-0.91) Jugular Venous Pulsation ①30～45°の仰臥位で、内頚静脈のふくらみのトップを探す。 ②探すときのポイント（頚動脈波と比較する。） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ V波はゆっくり二峰性 V波は0°で見え90°で消える V波は吸気で減弱、呼気で増強 V波は拍動触れない V波は腹部圧迫で怒張する A波は鋭く一峰性 A波は変わらない A波は変わらない A波は拍動触れる A波は変わらない ③頚静脈波の拍動を観察 ④胸骨角からの高さを求めてJVPとし、+5cmしてCVPとする。 abdomino-Jugular Reflux relaxして、開口位（Valsalvaをしない）にし、手掌で、 15～30秒間、20-35mmHgの圧で腹部を圧迫する。陽性 4cm以上JVPが増加し持続する。陰性 4cm以上増加するが10秒以内、3cm以下の増加