TAPブロックを活用した腹部手術の全身麻酔管理電脳麻酔ブログ神経ブロックの難易度別分類レベル1 (basic) レベル2 (intermediate) レベル3 (advanced) 腕神経叢（斜角筋間、腋窩）大腿神経腸骨ソケイ/腸骨下腹腹直筋鞘 TAP 腕神経叢（鎖骨上、鎖骨下）閉鎖神経坐骨神経（臀下部、前方、腋窩）腰神経叢（後方アプローチ）胸部傍脊椎 TAPブロックは簡単？神経を描出する必要なし • 筋層のみ分かればよい重篤な合併症はない • 超音波ガイド下で行えば安全 • 針の深さのみ注意すればよい全身麻酔下に施行可能 • ゆっくり指導しながらできる TAPブロックは難しい？ • 下は腹腔 – 腸管がみえる – 針が進みにくい • あくまで体表面のみのブロック – 手術の進行をみながら他の鎮痛法（レミフェンタニル）をコントロール – 術後鎮痛も他の方法を併用使いこなしには経験が必要（症例、施設ごとにも異なる）体幹ブロック • TAPブロック（腹横筋膜面ブロック） • Sub-costal TAPブロック • 腸骨ソケイ、腸骨下腹神経ブロック • 腹直筋鞘ブロック • 傍脊椎ブロック腹横筋膜面腹横筋膜面ブロックの適応 • 主として下腹部手術 • 手術中の鎮痛 • オピオイドの全身投与と併用 • 術後鎮痛 – 腹腔鏡手術では単独で – 開腹手術ではオピオイドの全身投与と併用体動時痛↓、オピオイド量↓ • 単独でも腹壁の手術に使用可能（high riskのソケイヘルニアなど）開腹創の2次縫合我々の施設での状況 • 適応 – – – – 腹腔鏡手術（胆嚢、虫垂、附属器）ソケイヘルニア、臍ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア小児（ソケイヘルニア、精巣固定術、虫垂切除）硬膜外麻酔が使用できない開腹手術 • 局所麻酔薬 – 0.2 - 0.375%ロピバカイン20ml（片側） – 小児では体重あたり0.5mlまで（片側） • 神経ブロック針 – 22G神経ブロック針(CCR), 22GThohy針, その他 – カテーテルは留置していない実際の穿刺 TAPブロックの超音波画像外腹斜筋内腹斜筋腹横筋開腹手術での使用 • 術中のレミフェンタニル使用量↓ – 但し、あくまで腹部体表面の鎮痛 • 術後のオピオイド全身投与の補助 – オピオイド使用量↓ – 体動時痛↓ – 効果持続は24-48時間腹腔鏡下手術の例 55歳女性、腹腔鏡下胆嚢摘出術体重 52kg、手術時間：1時間20分、麻酔時間：2時間10分 propofol (μg/ml) 3 remifentanil (μg/kg/min) ロクロニウム (mg) 2.5 0.4 術後経過帰室2時間後：ボルタレン坐薬50mg 総輸液量：800 ml 帰室3時間後：トイレ歩行可能 10 その後鎮痛薬の追加なく経過 0.2 0.1 30 41 BIS 120 100 80 60 40 20 0 2 38 両側腹横筋膜面ブロック(0.375%ロピバカイン40ml) 40 38 42 ロピオン50mg フェンタニル100μｇ気腹 LMA挿入 ×▲ 8:40 ◎ 9:10 ◎▲× 9:40 10:20 10:50 SBP DBP HR 腹腔鏡下手術とTAPブロック 腹腔鏡ではポートの位置に注意 腹腔鏡下胆嚢摘出術では心窩部の痛みを訴えるケースがある 下腹部にポートのある虫垂切除、ヘルニア手術では特に有効？小児腹腔鏡下手術の例 9歳女性、腹腔鏡下虫垂切除術体重 30kg、手術時間：1時間3分、麻酔時間：2時間セボフルラン (μg/ml) 5 remifentanil (μg/kg/min) ロクロニウム (mg) 1.2 0.4 0.1 0.3 総輸液量：650 ml 10 30 41 BIS 38 両側腹横筋膜面ブロック(0.375%ロピバカイン20ml) 150 術後経過帰室3時間後：トイレ歩行可能 8時間後：アンヒバ坐薬200mg その後鎮痛薬の追加なく経過 40 38 42 ロピオン50mg フェンタニル100μｇ気腹 100 50 ×▲ ◎ ◎▲× 0 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 SBP DBP HR TAPブロック • 開腹手術 – 術中、術後の鎮痛補助法として • 腹腔鏡手術 – 術中の鎮痛補助 – 術後鎮痛法 • 小児では特に有効 – 虫垂切除 – ソケイヘルニア – 精巣固定術 2010年秋 TAPブロックは麻酔専門医にとって必須の手技である