糖尿病

基礎病態（糖尿病）
►1．糖尿病の症状
►2．糖尿病の合併症
►３．糖尿病の術前評価
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糖尿病の症状
►１．口渇
►２．多飲、多尿
►３．体重減少
►４．昏睡
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口渇、多飲、多尿
► 糖尿病では、尿糖排泄による浸透圧利尿で多
尿となる。（浸透圧利尿のため、尿比重１．０１０
以上）
► 多尿のため、脱水となり血清浸透圧が上昇し
視床下部の渇中枢が刺激され、口渇感が生ず
る。
► その結果、多飲が起こる。
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糖尿病合併症
►１．急性合併症
►２．慢性合併症
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急性合併症
►１．糖尿病性昏睡
a)糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡
b)高血糖高浸透圧性昏睡
►２．感染症
肺結核等呼吸器感染症、尿路感染
症、皮膚感染症、手術後感染など。
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糖尿病性昏睡（１）
糖尿病性ケトアシドーシス①
►高血糖、ケトーシス、アシドーシス。
►糖が利用されないため脂肪組織から遊離
脂肪酸が動員されケトアシドーシスになる。
►１型糖尿病：急性発症時、インスリン中断
時、感染症。
►2型糖尿病：清涼飲料水の大量摂取時。
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糖尿病性昏睡（１）
糖尿病性ケトアシドーシス②
► 症状
低体温、Kussmaul呼吸、アセトン臭、皮膚緊張
度の低下（脱水を示唆）、急性腹症など。
► 検査所見
①血糖２５０mg/dl以上
②ケトン血症、ケトン尿症
③重炭酸イオン低下、動脈血pH低値
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糖尿病性昏睡（２）
高血糖高浸透圧性昏睡
①２型糖尿病の高齢者に多い。
②糖質の大量摂取、水分摂取不良、利尿剤投与、
脳血管障害、感染症（肺炎、尿路感染症）等に
より出現。
③著しい高血糖（１０００mg/dl以上まで上昇)。
④高度の脱水、高Na・K血症、血漿高浸透圧。
⑤アシドーシスの欠如、ケトーシスの欠如。
⑥予後不良（死亡率１０～６０％）。
⑦合併症：血栓症、横紋筋融解症、治療に伴う脳
浮腫（急激な血糖、浸透圧の補正）。
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糖尿病性昏睡（３）治療
①速効型インスリンの投与（例えば血糖が600-1000
mg/dℓの場合100から150単位を静注、同量を皮下注
射する。昏睡になり数時間を経ているものにはさらに
1.5-2倍の量を投与する。）
②生理食塩水を2-3 ℓ投与する。（体重1 Kgあたり水分
75-100 mℓ, Na 8 mEq, K 6 mEq, Cl 5 mEq, P 1 mEq,
Mg0.5 mEqの喪失がある。）
③必要に応じてカリウムを補給する。
④感染症など基礎疾患の治療。
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慢性合併症
► １．糖尿病性神経障害
► ２．糖尿病眼合併症
► ３．糖尿病性腎症
► ４．糖尿病足病変
► ５．糖尿病性動脈硬化症
► ６．皮膚病変、骨粗鬆症
► ７．高血圧症、高脂血症、肥満
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糖尿病性神経障害
►１．有痛性糖尿病性神経障害
（手袋靴下型）
►２．単一神経障害（動眼神経麻痺など）
►３．糖尿病性筋萎縮症（下肢近位筋）
►４．自立神経障害：起立性低血圧、糖尿
病性下痢、弛緩性膀胱、など
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糖尿病性眼合併症（１）
網膜症
Ａ）初期病変
網膜の血管壁細胞の変性、基底膜の肥厚によ
る血流障害、血液成分の漏出を原因に出血、
白斑、網膜浮腫などを生ずる。
Ｂ）続発する進行性病変
黄斑症、新生血管（網膜前、硝子体内）、硝子
体出血、網膜剥離により視力障害。
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糖尿病性眼合併症（２）
網膜症の管理・治療
１．病期
①正常②単純網膜症③増殖前網膜症④増殖網
膜症
２．早期網膜症の管理(①、②）
血糖管理、高血圧の治療など内科的治療を行い
③④への移行を阻止する。
３．進行した網膜症の管理（③、④）
眼科治療。光凝固療法。硝子体手術。
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糖尿病性眼合併症（３）
１．白内障
高血糖により、ソルビトールが水晶体内に蓄
積し、水晶体の変性、白濁が起こる。
２．虹彩毛様体炎、血管新生緑内障。
３．眼筋麻痺(単一神経障害)：動眼神経麻痺が
最も多く、次いで外転神経麻痺。
４．虚血性視神経症。
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糖尿病性腎症（１）
► 腎糸球体血管周囲の結合組織のメサンギウムが増生
することによって、糸球体構造の破壊と機能障害が起
こる。
► 病期
第一期(腎症前期)正常アルブミン尿
第二期(早期腎症期）微量アルブミン尿
第三期（顕性腎症期）顕性蛋白尿
第四期（慢性腎不全期）
第五期（透析療法期）
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糖尿病性腎症（２）
腎症進展の指標
1.糸球体濾過値（ＧＦＲ）：正常１４０ml/分以上
2.尿中アルブミン排泄量（ＵＡＥ）
正常尿＜３０mg/gクレアチニン
微量アルブミン尿３０～３００ mg/gクレアチニン
蛋白尿> ３００ mg/gクレアチニン
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糖尿病性腎症（3）
治療
► １．血糖コントロール
► ２．血圧コントロール：ACEI,ARBが第一選択。
► ３．蛋白制限食（０．８ｇ/kg以下）を、第三期から
開始する。
► ４．腎性貧血：エリスロポエチン
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糖尿病性足病変（１）
► １．糖尿病患者の下肢潰瘍、壊疽は神経障害、
血管障害などの末梢循環障害による虚血と外
傷、感染症が複雑に関与して起こる。
► ２．治療に当たっては全身管理と局所療法を同
時に行う。
► ３．局所療法の基本は、病変部のデブリットメン
と無菌化である。
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糖尿病性足病変（２）
ハイリスクの人
► １．６０歳以上の高齢者。
► ２．糖尿病罹病期間が１０年以上。
► ３．喫煙歴のあるもの。
► ４．足の潰瘍、熱傷の既往。
► ５．透析治療中。
► ６．高血圧、高脂血症、虚血性心疾患、脳血管
障害のあるもの。
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糖尿病性動脈硬化症（１）
冠動脈硬化症
► １．糖尿病患者が心筋梗塞を起こす危険度は
健常者の３倍以上。
► ２．はっきりした症状が無いことが多い。
► ３．発症時には多枝病変などすでに進行病変
例が多く心不全、致死的不整脈を起こし易い。
► ４．予後不良例が多い。
► ５．糖尿病患者の死因第１位。
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糖尿病性動脈硬化症（２）
脳血管障害
► １．脳出血より脳梗塞が多い。
► ２．脳梗塞は、皮質枝のアテローム血栓性脳梗
塞と、穿通枝の小梗塞の多発例（ラクナ梗塞）
が多い。
► ３．急性期の治療としては、入院安静下で、脳
血流減少を避けるため原則降圧せず血糖管理、
脳浮腫対策を行う。
► ４．慢性期の治療としては体位変換による血圧
変動に気をつけながらリハビリテーションを行う。
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糖尿病性動脈硬化症（３）
下肢閉塞性動脈硬化症（ASO)
► １．糖尿病患者の１０～１５％に合併する。
► ２．病期診断には、Fontaine分類が用いられる。
Ⅰ度：冷感、痺れ感 Ⅱ度:間欠性は行
Ⅲ度:安静時疼痛 Ⅳ度：皮膚潰瘍
► ３． Ⅰ度、Ⅱ度には薬物治療、Ⅲ度経皮経管
的血管形成術、Ⅳ度には外科的血管再建術が
適応される。
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皮膚病変
１．糖代謝異常を基盤とするもの
①結合組織病変
②血管障害性病変
２．皮膚感染症
①細菌性：せつ、よう、毛包炎
②真菌：白癬、カンジダ
③ウイルス：帯状疱疹、単純ヘルペス
３.薬剤性：光線過敏症など
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骨粗鬆症
► １．骨減少症の発生頻度は、糖尿病患者は健
常者の２．５倍と報告されている。
► ２．インスリン欠乏が骨芽細胞機能低下をきた
し、骨形成低下を起こす。
► ３．骨減少症は糖尿病の重症度、コントロール
状態に影響される。
► ４．骨減少の予防として、良好な血糖コントロー
ル、カルシウムを多く含む食品の摂取、適度の
運動が推奨されている。
► ５．薬物療法は骨吸収抑制剤、ビタミンD等。
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歯科合併症
► １．う蝕症
► ２．歯周組織疾患など
糖尿病患者では歯科治療が非常に困難なこ
とが多い。
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糖尿病患者の術前評価1
► 糖尿病の長期合併症






網膜症 retinopathy
腎症 nephropathy
神経障害 neuropathy
自律神経障害 autonomic neuropathy
冠動脈性疾患 coronary heart disease
末梢血管障害 peripheral vascular disease
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糖尿病患者の術前評価2
► 血糖のコントロール
 測定頻度
 平均的早朝空腹時血糖レベル
 血糖の変動
► 低血糖




頻度
起きる状況
自覚症状
重症度
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糖尿病患者の術前評価3
► 非薬物療法
 食事療法
 運動療法
► 薬物療法
 投与薬剤
 用量
 用法（投与時間の詳細）
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糖尿病患者の術前評価4
► 外科的介入の特徴




いつ食事をやめるか
どのようなタイプの介入か（Major or minor)
いつ施行するか
所要時間
► 麻酔法
 局所麻酔
 硬膜外（血糖、インスリン抵抗性への影響はほとんどない)
 全身麻酔
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糖尿病患者の術前評価5
► 臨床検査
 心電図
►Q波などの異常は術後の心事故のリスクファクター
 腎機能検査
►慢性腎疾患は術後の心事故のリスクファクター
 血糖値
►>200mg/dlは深部感染のリスク上昇（OR≒10）
►HbA1c
? (>8%)
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血糖のコントロール
► 200mg/dl以下にコントロールする
 食事療法のみの2型糖尿病→特に治療必要なし。術前と術
後すぐに血糖を測定。200mg/dlを超えていた場合、少量の
短時間作用型インスリン投与。
 経口糖尿病薬投与の2型糖尿病→前日まで服用させ、当日
は服用しない。>200mg/dlは同上。
 インスリン投与2型および1型糖尿病→当日は量を調整して
インスリン投与。（中間型に変更する場合もある）。
► ICU入院急性心筋梗塞患者では80-110mg/dlの厳重
なコントロールの方がアウトカムが優れている
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待機的手術時のインスリン投与
►
►
►
►
５％グルコース＋KCl 20meq/Lを持続点滴（１００ml／hour）し
即効型インスリンを側管から持続注入する。
血糖は１２０～１８０mg/dlに保つ。（点滴中は血糖値は実際の
値より５０mg/dl以上高目にでる。）
術前１日使用量が４０U/dayでは1.0U/hで注入，４０～８０
U/dayでは1.5U/h，８０U/day以上では2.0U/hとする。
血糖は１～２時間おきに測定し１２０～１８０mg/dlに保つように，
インスリン量を調節する。
 血糖が１８０mg/dl以上では持続注入インスリン量を0.5U/h増量する。
 １２０mg/dl以下では持続注入インスリン量を0.5U/h減量する。
 血糖が下がりすぎてもインスリンは術中最低0.5U/hは必ず注入する。こ
の場合は点滴するブドウ糖の量を増量して対処する。
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緊急手術時のインスリン投与
血糖
70以下
インスリン(U/h)
0.5
70-99
1.0
100-200
1.5
201-250
2.0
251-300
3.0
即効型インスリン６U皮下注
301-350
4.0
5.0
即効型インスリン８U皮下注
即効型インスリン１０U皮下注
350以上
その他の対応
５０％ブドウ糖２０ml静注
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