糖尿病

基礎病態(糖尿病)
►1.糖尿病の症状
►2.糖尿病の合併症
►3.糖尿病の術前評価
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糖尿病の症状
►1.口渇
►2.多飲、多尿
►3.体重減少
►4.昏睡
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口渇、多飲、多尿
► 糖尿病では、尿糖排泄による浸透圧利尿で多
尿となる。(浸透圧利尿のため、尿比重1.010
以上)
► 多尿のため、脱水となり血清浸透圧が上昇し
視床下部の渇中枢が刺激され、口渇感が生ず
る。
► その結果、多飲が起こる。
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糖尿病合併症
►1.急性合併症
►2.慢性合併症
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急性合併症
►1.糖尿病性昏睡
a)糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡
b)高血糖高浸透圧性昏睡
►2.感染症
肺結核等呼吸器感染症、尿路感染
症、皮膚感染症、手術後感染など。
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糖尿病性昏睡(1)
糖尿病性ケトアシドーシス①
►高血糖、ケトーシス、アシドーシス。
►糖が利用されないため脂肪組織から遊離
脂肪酸が動員されケトアシドーシスになる。
►1型糖尿病:急性発症時、インスリン中断
時、感染症。
►2型糖尿病:清涼飲料水の大量摂取時。
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糖尿病性昏睡(1)
糖尿病性ケトアシドーシス②
► 症状
低体温、Kussmaul呼吸、アセトン臭、皮膚緊張
度の低下(脱水を示唆)、急性腹症など。
► 検査所見
①血糖250mg/dl以上
②ケトン血症、ケトン尿症
③重炭酸イオン低下、動脈血pH低値
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糖尿病性昏睡(2)
高血糖高浸透圧性昏睡
①2型糖尿病の高齢者に多い。
②糖質の大量摂取、水分摂取不良、利尿剤投与、
脳血管障害、感染症(肺炎、尿路感染症)等に
より出現。
③著しい高血糖(1000mg/dl以上まで上昇)。
④高度の脱水、高Na・K血症、血漿高浸透圧。
⑤アシドーシスの欠如、ケトーシスの欠如。
⑥予後不良(死亡率10~60%)。
⑦合併症:血栓症、横紋筋融解症、治療に伴う脳
浮腫(急激な血糖、浸透圧の補正)。
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糖尿病性昏睡(3)治療
①速効型インスリンの投与(例えば血糖が600-1000
mg/dℓの場合100から150単位を静注、同量を皮下注
射する。昏睡になり数時間を経ているものにはさらに
1.5-2倍の量を投与する。)
②生理食塩水を2-3 ℓ投与する。(体重1 Kgあたり水分
75-100 mℓ, Na 8 mEq, K 6 mEq, Cl 5 mEq, P 1 mEq,
Mg0.5 mEqの喪失がある。)
③必要に応じてカリウムを補給する。
④感染症など基礎疾患の治療 。
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慢性合併症
► 1.糖尿病性神経障害
► 2.糖尿病眼合併症
► 3.糖尿病性腎症
► 4.糖尿病足病変
► 5.糖尿病性動脈硬化症
► 6.皮膚病変、骨粗鬆症
► 7.高血圧症、高脂血症、肥満
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糖尿病性神経障害
►1.有痛性糖尿病性神経障害
(手袋靴下型)
►2.単一神経障害(動眼神経麻痺など)
►3.糖尿病性筋萎縮症(下肢近位筋)
►4.自立神経障害:起立性低血圧、糖尿
病性下痢、弛緩性膀胱、など
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糖尿病性眼合併症(1)
網膜症
A)初期病変
網膜の血管壁細胞の変性、基底膜の肥厚によ
る血流障害、血液成分の漏出を原因に出血、
白斑、網膜浮腫などを生ずる。
B)続発する進行性病変
黄斑症、新生血管(網膜前、硝子体内)、硝子
体出血、網膜剥離により視力障害。
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糖尿病性眼合併症(2)
網膜症の管理・治療
1.病期
①正常②単純網膜症③増殖前網膜症④増殖網
膜症
2.早期網膜症の管理(①、②)
血糖管理、高血圧の治療など内科的治療を行い
③④への移行を阻止する。
3.進行した網膜症の管理(③、④)
眼科治療。光凝固療法。硝子体手術。
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糖尿病性眼合併症(3)
1.白内障
高血糖により、ソルビトールが水晶体内に蓄
積し、水晶体の変性、白濁が起こる。
2.虹彩毛様体炎、血管新生緑内障。
3.眼筋麻痺(単一神経障害):動眼神経麻痺が
最も多く、次いで外転神経麻痺。
4.虚血性視神経症。
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糖尿病性腎症(1)
► 腎糸球体血管周囲の結合組織のメサンギウムが増生
することによって、糸球体構造の破壊と機能障害が起
こる。
► 病期
第一期(腎症前期)正常アルブミン尿
第二期(早期腎症期)微量アルブミン尿
第三期(顕性腎症期)顕性蛋白尿
第四期(慢性腎不全期)
第五期(透析療法期)
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糖尿病性腎症(2)
腎症進展の指標
1.糸球体濾過値(GFR):正常140ml/分以上
2.尿中アルブミン排泄量(UAE)
正常尿<30mg/gクレアチニン
微量アルブミン尿30~300 mg/gクレアチニン
蛋白尿> 300 mg/gクレアチニン
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糖尿病性腎症(3)
治療
► 1.血糖コントロール
► 2.血圧コントロール:ACEI,ARBが第一選択。
► 3.蛋白制限食(0.8g/kg以下)を、第三期から
開始する。
► 4.腎性貧血:エリスロポエチン
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糖尿病性足病変(1)
► 1.糖尿病患者の下肢潰瘍、壊疽は神経障害、
血管障害などの末梢循環障害による虚血と外
傷、感染症が複雑に関与して起こる。
► 2.治療に当たっては全身管理と局所療法を同
時に行う。
► 3.局所療法の基本は、病変部のデブリットメン
と無菌化である。
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糖尿病性足病変(2)
ハイリスクの人
► 1.60歳以上の高齢者。
► 2.糖尿病罹病期間が10年以上。
► 3.喫煙歴のあるもの。
► 4.足の潰瘍、熱傷の既往。
► 5.透析治療中。
► 6.高血圧、高脂血症、虚血性心疾患、脳血管
障害のあるもの。
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糖尿病性動脈硬化症(1)
冠動脈硬化症
► 1.糖尿病患者が心筋梗塞を起こす危険度は
健常者の3倍以上。
► 2.はっきりした症状が無いことが多い。
► 3.発症時には多枝病変などすでに進行病変
例が多く心不全、致死的不整脈を起こし易い。
► 4.予後不良例が多い。
► 5.糖尿病患者の死因第1位。
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糖尿病性動脈硬化症(2)
脳血管障害
► 1.脳出血より脳梗塞が多い。
► 2.脳梗塞は、皮質枝のアテローム血栓性脳梗
塞と、穿通枝の小梗塞の多発例(ラクナ梗塞)
が多い。
► 3.急性期の治療としては、入院安静下で、脳
血流減少を避けるため原則降圧せず血糖管理、
脳浮腫対策を行う。
► 4.慢性期の治療としては体位変換による血圧
変動に気をつけながらリハビリテーションを行う。
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糖尿病性動脈硬化症(3)
下肢閉塞性動脈硬化症(ASO)
► 1.糖尿病患者の10~15%に合併する。
► 2.病期診断には、Fontaine分類が用いられる。
Ⅰ度:冷感、痺れ感 Ⅱ度:間欠性は行
Ⅲ度:安静時疼痛 Ⅳ度:皮膚潰瘍
► 3. Ⅰ度、Ⅱ度には薬物治療、Ⅲ度経皮経管
的血管形成術、Ⅳ度には外科的血管再建術が
適応される。
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皮膚病変
1.糖代謝異常を基盤とするもの
①結合組織病変
②血管障害性病変
2.皮膚感染症
①細菌性:せつ、よう、毛包炎
②真菌:白癬、カンジダ
③ウイルス:帯状疱疹、単純ヘルペス
3.薬剤性:光線過敏症など
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骨粗鬆症
► 1.骨減少症の発生頻度は、糖尿病患者は健
常者の2.5倍と報告されている。
► 2.インスリン欠乏が骨芽細胞機能低下をきた
し、骨形成低下を起こす。
► 3.骨減少症は糖尿病の重症度、コントロール
状態に影響される。
► 4.骨減少の予防として、良好な血糖コントロー
ル、カルシウムを多く含む食品の摂取、適度の
運動が推奨されている。
► 5.薬物療法は骨吸収抑制剤、ビタミンD等。
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歯科合併症
► 1.う蝕症
► 2.歯周組織疾患など
糖尿病患者では歯科治療が非常に困難なこ
とが多い。
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糖尿病患者の術前評価1
► 糖尿病の長期合併症






網膜症 retinopathy
腎症 nephropathy
神経障害 neuropathy
自律神経障害 autonomic neuropathy
冠動脈性疾患 coronary heart disease
末梢血管障害 peripheral vascular disease
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糖尿病患者の術前評価2
► 血糖のコントロール
 測定頻度
 平均的早朝空腹時血糖レベル
 血糖の変動
► 低血糖




頻度
起きる状況
自覚症状
重症度
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糖尿病患者の術前評価3
► 非薬物療法
 食事療法
 運動療法
► 薬物療法
 投与薬剤
 用量
 用法(投与時間の詳細)
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糖尿病患者の術前評価4
► 外科的介入の特徴




いつ食事をやめるか
どのようなタイプの介入か(Major or minor)
いつ施行するか
所要時間
► 麻酔法
 局所麻酔
 硬膜外 (血糖、インスリン抵抗性への影響はほとんどない)
 全身麻酔
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糖尿病患者の術前評価5
► 臨床検査
 心電図
►Q波などの異常は術後の心事故のリスクファクター
 腎機能検査
►慢性腎疾患は術後の心事故のリスクファクター
 血糖値
►>200mg/dlは深部感染のリスク上昇(OR≒10)
►HbA1c
? (>8%)
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血糖のコントロール
► 200mg/dl以下にコントロールする
 食事療法のみの2型糖尿病→特に治療必要なし。術前と術
後すぐに血糖を測定。200mg/dlを超えていた場合、少量の
短時間作用型インスリン投与。
 経口糖尿病薬投与の2型糖尿病→前日まで服用させ、当日
は服用しない。>200mg/dlは同上。
 インスリン投与2型および1型糖尿病→当日は量を調整して
インスリン投与。(中間型に変更する場合もある)。
► ICU入院急性心筋梗塞患者では80-110mg/dlの厳重
なコントロールの方がアウトカムが優れている
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待機的手術時のインスリン投与
►
►
►
►
5%グルコース+KCl 20meq/Lを持続点滴(100ml/hour)し
即効型インスリンを側管から持続注入する。
血糖は120~180mg/dlに保つ。(点滴中は血糖値は実際の
値より50mg/dl以上高目にでる。)
術前1日使用量が40U/dayでは1.0U/hで注入,40~80
U/dayでは1.5U/h,80U/day以上では2.0U/hとする。
血糖は1~2時間おきに測定し120~180mg/dlに保つように,
インスリン量を調節する。
 血糖が180mg/dl以上では持続注入インスリン量を0.5U/h増量する。
 120mg/dl以下では持続注入インスリン量を0.5U/h減量する。
 血糖が下がりすぎてもインスリンは術中最低0.5U/hは必ず注入する。こ
の場合は点滴するブドウ糖の量を増量して対処する。
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緊急手術時のインスリン投与
血糖
70以下
インスリン(U/h)
0.5
70-99
1.0
100-200
1.5
201-250
2.0
251-300
3.0
即効型インスリン6U皮下注
301-350
4.0
5.0
即効型インスリン8U皮下注
即効型インスリン10U皮下注
350以上
その他の対応
50%ブドウ糖20ml静注
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