14. 緑内障 Glaucoma 10余るグループ 10 池内佑介 34 小寺卓 58 津島みさを 82 藤田紘 106 吉田賢緑内障とは眼圧がその機能障害のために健常眼圧をこえ視神経障害を来たした結果としての視機能障害、特に視野障害を特徴をする眼疾患。眼圧の維持眼圧は、房水の産生と流出により調整されている。分類（１）原発開放隅角緑内障（２）原発閉塞隅角緑内障（３）続発緑内障（４）発達緑内障 (1) 原発開放隅角緑内障線維柱帯の目詰まり眼房水の排出不全眼圧上昇日本人に多い多くを正常眼圧緑内障が占める (2) 原発閉塞隅角緑内障生まれつき偶角が狭い眼房水の排出不全眼圧上昇女性に多い慢性では症状に気づきにくい緑内障の治療 “眼圧を下げる“ point1 眼房水の産生を抑制する point2 眼房水の排出を促進する開放隅角緑内障閉塞隅角緑内障薬物療法１．点眼剤房水産生抑制：βブロッカー、炭酸脱水素阻害薬房水流出促進：PG製剤、コリン作動薬２．内服薬炭酸脱水素阻害薬３．点滴静注高張浸透圧薬点眼薬について点眼された薬物は、ほとんどが角膜を拡散によって通過する。薬物は電荷を帯びていないほうが、眼内に通過しやすい点眼のメリット • 直接、眼内の奏功器に作用させることができる（全身への薬物拡散防止） • 携帯でき、使いやすい（患者さんのコンプライアンス上昇）点眼のデメリット • 涙液による希釈が起こる • 結膜嚢から鼻涙管を経て鼻腔へ、または結膜嚢から外へ流出する PBL課題の分類１点眼１）チモプトールXE点眼液２）レスキュラ点眼液３）トルソプト点眼液４）キサランタン点眼液１本１本１本１本１日１回朝眼房水産生抑制１日２回眼房水流出促進１日３回眼房水産生抑制１日１回就寝前眼房水流出促進２内服薬１）ダイアモックス（２５０ｍｇ）２錠分２朝夕食後眼房水産生抑制２）グルコンサンK（５ｍｇ）２錠分２朝夕食後眼房水の産生抑制・ β受容体遮断薬毛様体上皮のβ受容体に結合 → 交感神経β受容体を遮断 → 眼房水の産生抑制 → 眼圧降下・炭酸脱水素酵素阻害剤毛様体上皮の炭酸脱水素酵素阻害 → 重炭酸イオン産生減少 → 後房中の重炭酸イオン濃度の低下 → 毛様体血管からの水分移行低下 → 房水減少 → 眼圧降下チモロールマレイン酸塩商品名：チモプトールXE 効能：眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制作用機構：交感神経β受容体を遮断副作用：眼刺激症状、角膜障害、霧視（かすむ）、徐脈全身的に吸収される可能性があり、β- 遮断剤全身投与時と同様の副作用があらわれることがある禁忌：洞徐脈、2度以上の房室ブロック、コントロール不十分な心不全などがある患者喘息患者や慢性閉塞性肺疾患ある患者成分に対し過敏症の既往歴のある患者閉塞及び開放隅角緑内障のいずれに対しても適用され、第 1選択剤として汎用される。ドルゾラミド塩酸塩商品名：トルソプト効能：眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制作用機構：毛様体上皮にある炭酸脱水素酵素を抑制し、重炭酸イオン形成を遅延させ、ナトリウムの液輸送を低下させることにより、房水産生を抑制する副作用・禁忌眼刺激症状、眼のかすみ、角膜炎・角膜びらん、眼瞼炎、結膜充血重篤な腎障害のある患者成分に対し過敏症の既往歴のある患者アセタゾラミド商品名：ダイアモックス効能：眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制利尿作用、抗てんかん作用利尿作用により、メニエル病や月経前緊張症の症状をやわらげる。呼吸性アシドーシスや睡眠時無呼吸に効果がある。作用機構：毛様体上皮にある炭酸脱水素酵素を抑制し、重炭酸イオン形成を遅延させ、ナトリウムの液輸送を低下させることにより、房水産生を抑制し、眼圧下降作用を示す。副作用・禁忌知覚異常、胃腸障害、尿路障害(尿路結石）、低K血症、代謝性アシドーシス禁忌・アジソン病・アステミゾール投与中。・急性腎不全・高Cl血症性アシドーシス・スルホンアミド系薬剤の過敏歴ある者。・体液中にNa・Ｋが低下している者。・テルフェナジン投与中。・副腎機能不全・慢性閉塞隅角緑内障の者には長期投与しない。・無尿の者。カリウム商品名：グルコンサンK 効能：不足しているカリウムの補給副作用高カリウム血症、心臓の伝導障害禁忌重篤な腎機能障害のある患者アジソン病患者で、アジソン病に対して適切な治療を行っていない患者高カリウム血症の患者消化管通過障害のある患者高カリウム血性周期性四肢麻痺の患者本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者エプレレノンを投与中の患者眼房水の排出促進眼房水の流出経路 1. 線維柱帯流出経路：線維柱体からシュレム管を通って流出する. 2. ぶどう膜強膜流出経路：虹彩根部及び毛様体筋を経て上毛様体腔及び上脈絡膜腔に入って流出する. コリン作動薬→毛様体筋の収縮 →隅角の繊維柱体の収縮 →シュレム管への眼房水の流出増大 →眼内圧の低下プロスタグランジン誘導体→ 前部ブドウ膜の炎症惹起 → 脈絡膜血管抵抗の減少 → ブドウ膜強膜流出経路への眼房水の流出増大 → 眼圧降下イソプロピルウノプロストン商品名：レスキュラ点眼液効能：房水の流出を促進させ眼圧を下げる作用機構：プロスタグランジンF2α誘導体のイソプロピルウノプロストンが、プロスタグランジン受容体に作用し、ブドウ膜強膜流出路からの房水流出量を増加させる。副作用・禁忌一過性眼刺激，角膜びらん，角膜炎，結膜充血 “縮・散瞳を伴わない房水流出促進作用”を有する国内外で最初の代謝型ＰＧ系緑内障・高眼圧症治療剤ラタノプロスト商品名：キサラタン効能：房水の流出を促進させ眼圧を下げる作用機構：プロスタグランジンF2α誘導体のラタノプロスト。これが、プロスタグランジンＦＰ受容体に選択的に作用し、ブドウ膜強膜流出路からの房水流出量を増加させる。副作用・禁忌虹彩色素沈着一時的な刺激症状、角膜障害（目の痛み、かゆみ、異物感、かすみ目などの症状が続く）など妊婦、授乳中の婦人への投与に注意角膜に速やかに浸透し、活性遊離酸に加水分解される不活性型プロドラッグ。レスキュラの0.12％の点眼では問題となるような副作用を軽減。眼圧下降量と眼圧下降時間の点で、最も強力な眼圧下降効果が特徴。処方のまとめ三剤併用 PG系＋交感神経遮断薬＋炭酸脱水素酵素阻害薬イソプロピルウノプロストン（レスキュラ点眼薬） ↓ ラタノプラスト（キサランタン点眼薬）＋チモロールマレイン酸（チモプトールXE点眼薬）＋ドルゾラミド塩酸塩（トルソプト点眼液）点眼薬多剤併用でも十分でない場合・・・＋炭酸脱水素酵素阻害薬アセタゾラミド（ダイアモックス） ↑ 副作用を抑制するために＋グルコン酸カリウム（グルコンサンＫ）