P2-1 たばこ対策における歯科資源活用の経済効果推計手法の確立 ○小島美樹1 埴岡隆2 1大阪大学大学院歯学研究科予防歯科学教室 2福岡歯科大学口腔保健学講座背景と目的 医科外来での禁煙治療に対する保険給付が開始されたが、現時点で歯科は適用ではない 歯科禁煙治療の普及は、わが国の禁煙試行者や禁煙成功者を増加させるかもしれない 医療技術評価申請においては、予想される医療費への影響の記載項目がある 本研究では、広く地域のたばこ対策における歯科資源の活用による経済効果の推計手法を確立することを目的とした歯科たばこ対策の効果の推計歯科資源活用スケールの試作健康日本21・たばこ参考：国別タバコ対策規制点数化参考：日本公衆衛生学会 (1) 21世紀の公衆衛生研究戦略委員会 22.たばこ (2) 過去３年間の喫煙関連研究演題のまとめ健康日本21・歯の健康中間評価・喫煙と歯周病の関係を知る国民は35.9％と少ない状況が続く・成人期の歯周病の重症化予防の観点から禁煙指導・支援の推進必要参考：都道府県歯科医師会禁煙対策調査項目地域のたばこ対策における歯科資源活用スケール 1. 2. 3. 4. 対策貢献全体目標と歯科目標少項目わかりやすい項目設定重みづけ 各項目点数の負荷効果的対策の効果の評価項目基本点数追加点合計点数（評価点）知識普及歯周病歯の喪失歯科治療その他４０点（２５点＋１０点＋評価有の場合＋５点）禁煙支援、禁煙講演会、指導者定期性指導講習３０点（２０点＋５点＋評価有の場合＋５点）喫煙防止、未成学校歯科保健活定期性年者動１０点（７点＋３点）妊産婦、母子、健康教育、健診定期性職域の場１０点（７点＋３点）職種連携、地域歯科医療、地域定期性対策保健１０点（７点＋３点）地域活動への適用例項目 A町=65点 B市=80点知識の普及喫煙と歯周病の関係の記事を町だよりに掲載、住民の知識の評価はしてない25点喫煙と歯周病、歯の喪失、歯科治療の関係掲載、定期的に喫煙の知識を評価40点禁煙支援、禁煙指導喫煙と歯周病の関係の講演会を2年前に開催した20点喫煙の口腔への影響、禁煙指導の講習を毎年開催、受講者を記録している30点喫煙防止、未成年者禁煙推進グループで歯科医師が学校で講演会を定期的に行っている10点活動はしていない妊産婦、母子、職域活動はしていない職場歯科健診で歯周病と喫煙の啓発を毎年行っている、妊産婦健診で歯周病と喫煙の関係、十党喫煙とう蝕との関連文献を紹介している10点職種連携、地域対策保険適用と禁煙医療機関の情報の提供10点活動はしていない禁煙成功者数の増加と医療費削減効果の推計 歯科禁煙治療による禁煙成功者増加数の推計・歯科疾患の受療率では、比較的若い年代含めて幅広い年齢層が歯科を受診する・禁煙希望者や試行者の数を推定できるか・医科禁煙治療との連携効果が考えられるか 歯科禁煙治療費の推計・行動変容を伴う歯ブラシ指導を日常的に行っていることから、全ての喫煙者に動機づけを目的とする指導管理料（加算など）は考えられるか・歯科治療の一環として行う場合は、対象（適用条件）をどう設定するか（準備期、難治性の重度歯周疾患、術前管理など） 喫煙による超過歯科医療費と禁煙による歯科医療費減少の推計・歯周治療の点数のみでは、再治療かメインテナンスか区別できない・残存歯が多いと歯周治療の医療費が増加するが、歯周疾患が進行して歯が死亡（喪失）すると、歯の補綴のための医療費が増加する・従来の報告では、喫煙者と非喫煙者で歯科受療行動には差がない・歯の喪失リスクは歯の補綴は喪失歯数や状態によって治療費が違う・歯周疾患リスク（RRやOR）は、集団の対象年齢、有病率、疾患定義、測定方法に依存してかなり幅がある・青年期はう蝕や歯内治療、壮年期は歯周治療、高齢期は歯の補綴に医療費が多くかかる 医科医療費への影響の推計・歯科疾患は死亡には直接関連しないが、口腔の健康保有歯数、歯周状態）が良好である場合は良好でない場合に比べて、医科医療費が低いという報告がある・歯科診療所では、全身疾患が著明ではない段階で禁煙治療ができるかもしれない・歯科治療効果の改善による歯科医療費の削減のみならず、医科医療費の削減効果も加算されると予測される医療費推計モデルの概要既存データ歯科医療機関数喫煙人口構成歯科医療従事者数歯科受診者数根拠に基づく推定か全国調査が必要なデータ第１次推定値禁煙指導の実施率歯科受診患者の喫煙者率第２次推定値最終推定値禁煙指導サービス提供者数提供機関数歯科受診喫煙者数ステージ分布歯科禁煙治療費３禁煙による減少する全身疾患の超過医療費禁煙により減少する歯科疾患・治療の超過医療費禁煙により減少する歯科治療の超過医療費一人当たり年間２歯科禁煙導入率禁煙希望者数歯科禁煙成功率年間医療費削減額＝１×（３－２）医科禁煙治療受療者数禁煙実行者数禁煙成功者数１歯科たばこ対策の効果の推計に必要な基礎データ１．歯科禁煙治療の導入による禁煙成功者数の推定項目数値データ元 1)歯科受診喫煙者数（性、年齢別）既存データを用いた歯科受診患者の喫煙者率の推定値受療率(人口10万対):う蝕247,歯周疾患249,その他276 有訴者率(人口千対)：歯ぐき21.2,歯痛20.9,咬合20.8 通院者率：男-う蝕35.9,歯ぐき22.2 女-う蝕41.5 人口動態統計、喫煙と健康問題に関する実態調査(性年齢別）、患者調査、国民生活基礎調査歯科医師会を通じた全国的調査 2)歯科受診喫煙者の喫煙ステージの分布歯科受診喫煙者禁煙導入前無関心期：21%,関心期1：55%,関心期2：16%,準備期：7% 禁煙導入後介入無関心期：10%,関心期1：53%,関心期2：21%,準備期：8%,実行:8% 非介入無関心期：30%,関心期1：53%,関心期2：12%,準備期：1%,実行:4% 年間移行率無関心期→関心期:5%, 関心期→準備期8% Hanioka et al. Patient feedback as a motivating force to quit smoking.Community Dent Oral Epidemiol, 2007, 35(4):310-7. 3)歯科での禁煙導入による喫煙ステージの進行率と禁煙実行率(介入,非介入) 進行（介入vs非介入) 全体:23% vs 18%,準備期以外:23% vs17% OR=3.1(1.3-7.5) 無関心期:39%,33%,関心期1:19%,12%,関心期2:23%,0%,準備期:21%,44% 実行（介入vs非介入) 全体:12% vs 5%, 準備期以外:9% vs 3% OR=2.1 (1.3-3.4) 無関心期:12%,6%,関心期1:5%,2%,関心期2:18%,3%,準備期:36%,44% Hanioka et al. Patient feedback as a motivating force to quit smoking.Community Dent Oral Epidemiol, 2007, 35(4):310-7. 5)歯科での禁煙サービス提供者数、提供機関数歯科医療機関数、歯科医師数・歯科衛生士数を用いた、歯科禁煙サービス実施率の推定値歯科診療所数 66,732、人口10万対歯科診療所数 52,2 (2005) 人口10万対歯科医師数 74.6人、就業歯科衛生士数 79,695人 (2004) 医療施設調査、医師・歯科医師・薬剤師調査、衛生行政報告例歯科医師会を通じた全国的調査 6)歯科での禁煙治療による禁煙成功率国内データ(介入vs非介入) 治療終了後 3ヶ月:52% vs 11%, 6ヶ月:36% vs 11%, 3ヶ月:30% vs 11%, 海外データ：約10-30% 厚生労働省がん助成金研究田中班研究「歯科検診・歯科診療施設受診者を対象とした禁煙支援方法の開発と評価に関する研究」報告書口衛学会禁煙推進委員会報告口衛誌,埴岡ら,2007 7)他職種との連携歯科禁煙希望者の経路（自院で指導、医科への紹介、薬局紹介）の実数阪大歯学部予防歯科から医科禁煙治療の紹介者 4人(2006.4～) 歯科受診者 TDS5点以上:80% BI200以上:84% 歯科医師会を通じた全国的調査厚生労働省がん助成金研究田中班研究報告書健康おおさか21中間評価実態調査２．歯科禁煙治療費の推定項目数値データ元 1)禁煙治療の費用（準備期対象）医科のニコチン依存管理料は5回で926点。薬剤はＯＴＣ薬診療報酬点数：ニコチン依存管理料 2)指導回数と禁煙継続率 1回=3%、2回=15%、3回=9%、4回=9%、5/6回=64% 5回受診者の禁煙継続率は約90% 厚労省がん助成金研究田中班研究報告書 3)禁煙導入の指導費用（全ての喫煙者対象）歯周疾患指導管理料は100点歯科衛生実地指導料は80点診療報酬点数：歯科の指導管理料 4)禁煙実行までの平均禁煙導入実施回数と期間介入回数14回、介入期間17ヶ月（月1回で約１年半）小島ら．歯科患者の喫煙への継続的介入に伴う禁煙ステージの移動日本公衛誌,2005,52:796-801. ３．喫煙状況別（非喫煙、喫煙継続、禁煙）の１人当たり年間歯科医療費の推定項目数値データ元性年齢別喫煙人口 33,629(男:26,420 女:7,209)千人,15-29歳:8,692,30-39歳:6,728, 40-49 歳:6,867,50-59歳:5,489, 60-歳:5,852千人喫煙と健康問題に関する実態調査人口動態統計、国民健康栄養調査喫煙率の減少率 47.4%→43.3%、年間約１％ 2000年から2004年までの男性喫煙率の減少傾向歯科疾患の相対危険度、オッズ、寄与危険人口寄与危険歯周病 RRかOR 1.4-10以上,日本の状況：歯周病 OR=1.4(40歳以上), う蝕 OR=1.6(20-39歳）歯の喪失(20-39歳:喪失有り，40歳以上：20本未満、 60歳以上：無歯顎いずれもオッズ比は２前後）歯周病有病の内訳，喫煙:41.9%,前喫煙:10.9%,,非喫煙:47.2% (米国) A Report of the Surgeon General, USDHHS, 2004 Ojima et al,JPR, 2006, BMC Public Health, 2007, Hanioka et al, 2007 Tomar & Asma, JP, 2000 歯科診療の1日当たり点数診療行為別1日当たり点数599点構成割合歯冠修復及び欠損補綴45.4%、処置16%、傷病分類別１日当たり点数一般歯の補綴855点、むし歯601 点、歯周炎530点、老人も歯の補綴が最も多い患者調査、社会医療診療行為別調査歯の健康状態と医療費の関係歯の状態が良好であると特に医科医療費が少ない地域歯科医師会の歯の健康状態と医療費の調査歯周病の治癒遅延と自然進行 1年で歯周病の治癒がなかった者の比率：喫煙者19%,非喫煙者9%、自然進行率はほぼ同等歯石除去、歯周手術、メインテナンス治療は喫煙者は非喫煙者の40-80%の治療効果 40-70代 10年間の喪失歯非喫煙:男1.3 禁煙2.2 喫煙3.2) Faddy et al, JP,2000 Heasman et al., JCP, 2006 口衛学会禁煙推進委員会報告 Krall et al, JDR, 1997 歯周病10年、歯の喪失15年で非喫煙者と同レベル非外科的歯周治療1年後の歯周ポケットの深さの減少喫煙継続者：1.12mm 禁煙者：1.57mm Tomar & Asma, JP, 2000, Krall et al, 2006 Preshaw et al, JCP, 2005 口衛学会禁煙推進委員会報告口衛誌,埴岡ら,2007 歯周治療の効果歯の喪失速度禁煙による歯科疾患リスクの低減歯周治療効果の回復口衛誌,埴岡ら,2007 喫煙による超過歯科医療費の推計方法 ① 喫煙状況別に実際の歯科医療費の積算レセプト等を利用して、個人別の喫煙データと受療データを連結して、喫煙状況別に実際の歯科医療費を積算する ② 歯科疾患リスクと既存調査から推定喫煙関連疾患に関する疫学データ（相対危険度、オッズ、寄与危険度）と、歯科医療費（国民医療費や社会医療診療行為別調査）、受療率（患者調査）、喫煙率などの統計データを用いて、モデルにより試算する ③ マルコフモデルなどの推計モデルの作製歯周病重症度の分布、喫煙状況別の治療の成功率、喫煙状況別の歯の喪失速度齢の影響を加味した変化 ④ 口腔状況と診療報酬点数から推定健診データなどから診療報酬点数で治療費を推定 ⑤ 歯の状態別の医療費と喫煙状況別の歯の状態から推定歯科医師会の歯の健康と医療費の調査と歯科疾患実態調査のデータを用いて推定加