高齢者の終末期医療における本人・家族・医療職 -認知症高齢者を中心に京都保健会盛林診療所所長三宅貴夫（老年科医）１．終末期医療をめぐる状況 100～ 95～99 85～89 90～94 75～79 80～84 70～74 60～64 65～69 50～54 55～59 45～49 35～39 40～44 30～34 20～24 25～29 10～14 15～19 ５～９０～４歳１）年齢階層別の死亡数（2005年）出典：統計計情報部平成17年人口動態統計 20 18 16 14 12 10 8 6 4 万 2 人２）死亡場所の推移出典：統計計情報部平成17年人口動態統計 100% その他 80% 自　宅 60% 老　人ホーム助産所 40% 介護老人保健施設診療所 20% 病　院 0% 1960 1970 1980 1990 2000 2005 ２．高齢者の理解１）高齢者とは  高齢者  老人２）高齢者の特徴多機能が混在している。  ホメオスターシス(恒常機能）が低下している。  身体・精神・生活の相互影響性が強い。  死を迎えつつある。  ３）高齢者の疾患の特徴     複数の疾患をもっている。症状が非定型的なことが多い。精神症状が現れやすい。治療に抵抗し、障害を残し、死に至りやすい。３．終末期医療１）終末期医療の用語      終末期医療 Terminal medical care 終末期ケア Terminal care 緩和ケア Palliative care ホスピスケア Hospice care エンド・オブ・ライフ・ケア End-of-Life care 2）終末期とは  身体疾患の場合「積極的な医療行為がないと生命の維持が不可能であり，またその医療行為を必要としなくなる状態には回復する見込みがない状態」（三宅貴夫）「病状が不可逆的かつ進行性で，その時代に可能な最善の治療により病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり，近い将来の死が不可避となった状態」（日本老年医学会）  認知症の場合３）終末期医療の目標その人中心に身体・精神・生活をみる多職種による死に向かうよりQOLの高い生の支援４）QOLとは  人生の質より健康で幸福な人生の質  生活の質より苦痛が少なくより自由な生活の質  生活環境の質より自由な生活を保障する生活環境の質５）高齢者の終末期医療の特徴  より死を受け入れやすい。  より苦痛が少ない。  複数の疾患がある。６）高齢者の終末期医療と高齢者観・死生観  高齢者本人  家族  医療職７）高齢者と家族の関係         理性的関係情緒的関係倫理的関係法的関係経済的関係文化的関係宗教的関係その他の関係８）終末期のチーム医療         高齢者本人家族医師看護師栄養士介護職ボランティアその他９）終末期医療の場  病院  ホスピス  在宅  介護施設 10）終末期医療に精神的支援ｰ本人と家族へ－  本人への支援  家族への支援 11）高齢者の終末期医療－その他の課題－  終末期の告知  尊厳死または安楽死  倫理的課題  法的課題  宗教の役割４．高齢者の終末期医療－身体疾患の場合－１）終末期医療の判断  終末期の判断  状態・症状の観察と判断２）終末期医療と症状ｰ身体症状ｰ         疼痛呼吸困難嚥下困難縟創排尿障害関節拘縮かゆみその他の身体状態３）終末期医療と症状ｰ精神症状ｰ      せん妄幻覚妄想状態不穏うつ状態その他の精神症状４）終末期医療とその他の対応  経管栄養（経胃瘻経管栄養）  中心静脈栄養法  気管切開・挿管・人工呼吸  その他５．認知症高齢者の終末期医療１）認知症の診断基準以下のすべてがそろっていること ① ② ③ ④ ⑤ 記憶障害がある。失語・失認・失行・実行機能障害のひとつがある。 ①と②のために生活に支障がある。 ①と②の原因として脳などの身体疾患がある。意識は清明である。精神障害の診断と統計の手引き第4版（DSM-Ⅳ）アメリカ精神医学会1994年より２）認知症の原因  １次要因アルツハイマー病脳血管障害その他（慢性硬膜下血腫、低酸素脳症、ヤコブ病など）  2次要因身体状態（脱水、熱発、貧血など）精神状態（緊張、不安、うつ状態、混乱など）生活・環境状態（介護者、住環境など）３）認知症高齢者の心理   記憶の障害判断の障害総合的判断抽象的判断時系列的判断   過去に生きる感情・思い・期待・プライドが残る４）認知症高齢者のケアの基本           認知症の人を知る残存能力に働きかける「生きている世界」を受け入れる感情や思いに配慮する身体状態を把握する身の安全を守る周囲の理解を得る地域のサービスを利用する人権に配慮する介護者自身のケアなど５）認知症の終末期の定義－狭義－     認知症である。意志疎通が困難か不可能な状態である。認知症の原因疾患に伴い嚥下が困難か不可能な状態である。上記の状態が非可逆的である。６）認知症の終末期の定義－広義－  狭義の終末期の状態である。または  治癒しない認知症で、認知症とは直接関係ない身体疾患が終末期の状態である。７）意思の確認  認知症高齢者  家族  医療職８）意思の妥当性  意思決定をする人  意思決定の過程  意思決定の妥当性の判断９）認知症高齢者の終末期医療認知症の原因疾患の場合  アルツハイマー病  脳血管障害  その他の認知症性疾患１０）認知症高齢者の終末期医療身体疾患の場合  悪性腫瘍  心疾患  呼吸疾患  その他 11）認知症高齢者の終末期医療－その他の課題－    高齢者の死後の家族のケア医療職自身のケアその他虐待の防止身体拘束の禁止成年後見制度その他おわり終末期と私たちの医療・介護 2007年4月21日サンシップとやま主催：富山医療生活協同組合付録：認知症に関するサイト認知症なんでもサイト（三宅貴夫編） www2f.biglobe.ne.jp/~boke/boke2.htm  認知症を知るホームページ www.e-65.net/ 