Update in ESC: Dabigatran among OAC 弘前大学大学院医学研究科循環呼吸腎臓内科学教授奥村謙先生 81歳、女性（一人暮らし、ADL：自立）慢性心房細動、高血圧（-）、心疾患（-）、糖尿病（-）、左房径43mm 認知症鼻出血認知症認知症脳梗塞ワルファリン（2002～） 2.5mg 2.5mg 1.5mg 2.5mg アスピリン 4 3.53 PT-INR 3 2.16 2.1 2.15 2.13 2 1.54 1 0 1.35 1.16 1.36 0.91 0.78 0.81 0.87 0.81 2004 1月 2月 3月 4月 5月 10月 2005 12月 1月 2月 3月 4月 11月 81歳、女性（一人暮らし、ADL：自立）慢性心房細動、高血圧(-)、心疾患（-）、糖尿病(-)、左房径43mm 2005年4月29日 2005年5月14日脳梗塞の病型別にみた退院時機能評価（mRS）（弘前脳卒中・リハビリテーションセンター） n=768 （2005年10月～2008年1月） m-Rankin scale ラクナ梗塞（n=215）アテローム血栓性脳梗塞（n=308） 31％ 54％心原性脳梗塞（n=245） 0 20 40 60 80 0 症状なし 1 仕事・活動ができる 2 身の回りは可能（介助不必要） 3 援助なしで歩行可能（介助必要） 4 援助なしで歩行不可（介助必要） 5 寝たきり 6 死亡 100 （％） Ken Okumura, Norihumi Metoki, Jyoji Hagii Japanese Journal of Electrocardiology 2011;31:292-296 心原性脳梗塞患者における心房細動の有病率（弘前脳卒中・リハビリテーションセンター） 267連続症例、2008-2009年入院時における心電図所見心房細動（－） n=128 （48％）心房細動（＋） n=139 （52％）前医からの情報と入院期間中の心電図所見心房細動（－） n=67 （25％）発作性心房細動 n=80 （30％）慢性心房細動 n=120 （45％） Ken Okumura, Norihumi Metoki, Jyoji Hagii Japanese Journal of Electrocardiology 2011;31:292-296 心房細動タイプ別に見た脳梗塞重症度持続性心房細動 vs 発作性心房細動 vs 心房細動不明群（心原性脳梗塞連続267例：弘前脳卒中・リハビリテーションセンター） mRS = 4,5,6の割合（P＝NS）内頸動脈閉塞の割合（P＝NS）持続性心房細動（n=120） 23 発作性心房細動（n=80）心房細動不明（n=67） 0 97 57 12 68 33 9 58 25 20 40 60 80 100 （％） 0 *急性脳梗塞を発症して3時間以内の患者はtPAによる治療を受けた。 20 63 47 42 40 60 80 100 （％） CHADS2スコアと脳梗塞重症度 CHADS2スコア=0,1 （n=41） vs CHADS2スコア=2-6 （n=159）（心房細動を認めた心原性脳梗塞連続200例：弘前脳卒中・リハビリテーションセンター） mRS = 4,5,6の割合（P＝NS）内頸動脈閉塞の割合（P＝NS） CHADS2=0,1 (n=41) 9 32 CHADS2=2-6 (n=159) 34 125 0 20 40 60 17 24 73 80 100 （％） 0 20 86 40 60 80 100 （％）日本心電学会 J-RHYTHM Registry 登録された心房細動患者のCHADS2スコア (n=7,937) (％) 35 (例数) リスクより予測される脳梗塞患者数 30 100 25 80 20 脳梗塞発症率 National Registry of AF 60 15 12.5％ 40 10 20 5 0 0 18.2％ 8.5％ 1.9％ 2.8％ 0 1 4.0％ 2 5.9％ 3 4 CHADS2スコア 5 6 ATRIA研究におけるNet Clinical Benefit (Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009;151:297-305) Kaiser Permanente Northern Californiaにおける成人の非弁膜症性心房細動患者13,559例（年齢中央値：73歳、男性：57％、年間66,000以上の患者を観察、53％の患者がワルファリン投与） → 1,092 血栓塞栓イベント、299 頭蓋内出血イベント CHADS2 スコア 2.22 4-6 0.58 3.75 2.07 3 1.21 2.79 0.97 2 0.43 1.41 0.19 1 -0.27 0.45 ワルファリンのNet Clinical Benefit = 0.68％/年脳卒中既往患者のNet Clinical Benefit = 2.48％/年 -0.11 0 -0.44 -1 -0.5 ワルファリンが劣る 0.20 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 ワルファリンが優る Net Clinical Benefit ＝(ワルファリン未投与時の血栓塞栓症の発症率−ワルファリン投与時の血栓塞栓症の発症率) − 1.5 × (ワルファリン投与時の頭蓋内出血の発現率−ワルファリン未投与時の頭蓋内出血の発現率) RE-LY試験における頭蓋内出血の発現率頭蓋内出血: 出血性脳卒中(脳内出血)、くも膜下出血、硬膜下出血 RR 0.41 （95％ CI: 0.28–0.60） P＜0.001 RR 0.30 （95％ CI: 0.19–0.45） P＜0.001 1.0 発現率（％／年） 0.8 0.76 0.6 0.4 59％リスク減少 0.2 0.32 0 70％リスク減少 0.23 ダビガトラン 150mg×2回/日ダビガトラン 110mg×2回/日ワルファリン（n=38/6,076）（n=27/6,015）（n=90/6,022） Connolly SJ, et al: N Engl J Med 361, 1139-1151, 2009 Connolly SJ, et al: N Engl J Med 363, 1875-1876, 2010 心房細動における抗血栓療法僧帽弁狭窄症非弁膜症性心房細動もしくは機械弁その他のリスク CHADS2スコア心不全高血圧年齢≧75歳糖尿病脳梗塞やTIAの既往 ≧2点ワルファリン INR2.0～3.0 1点ワルファリン推奨 70歳未満 INR2.0～3.0 70歳以上 INR1.6～2.6 ダビガトラン心筋症 65≦年齢≦74 女性冠動脈疾患甲状腺中毒 1点 1点 1点 1点 2点ワルファリン推奨 70歳未満 INR2.0～3.0 70歳以上 INR1.6～2.6 ダビガトランワルファリン考慮可推奨 70歳未満 INR2.0～3.0 70歳以上 INR1.6～2.6 考慮可ダビガトラン日本循環器学会：緊急ステートメント2011 http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/statement.pdf