失敗知識データベース整備事業について平成１４年１２月９日科学技術振興事業団「２１世紀の科学技術に関する懇談会報告」（平成12年6月）概要（懇談会座長：大橋秀雄工学院大学学長）２１世紀に向けて我が国の科学技術を発展させるための方策を提言（１）チャレンジ（挑戦）型人材の育成（２）新日本型社会システムの構築（３）情報技術（ＩＴ）の活用と開発（４）失敗等の活用と安全技術体系の構築 ○事故・失敗・ニアミス・試行錯誤の事例を収集したデータベースの作成 ○研究開発、生産、管理等の失敗事例を活用する研究会の設置、「失敗学」の構築 ○生活の安全を保障する技術の体系の構築「失敗知識活用研究会報告書」（平成１３年８月）概要（研究会会長：佐藤文夫株式会社東芝相談役）創造的研究技術革新失敗の未然防止組織学習・教育訓練のための学習資源失敗経験から新たな知識・データを獲得共有、活用する仕組みの構築失敗の予兆要因に関する研究失敗経験から得た知識データを構造化したDBの構築「失敗は起こり得るもの」という社会的認識の醸成失敗知識データベース整備事業推進体制科学技術振興事業団畑村洋太郎統括（工学院大学教授）失敗知識データベース推進委員会機械分野東京大学中尾教授材料分野東京工業大学小林教授化学物質・プラント分野東京大学田村教授建設分野東京大学國島教授失敗知識データベース事業推進スケジュール平成１３年度項目第一四半期失敗知識ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ推進委員会事例収集・分析・知識化・分野間調整 △ 第二四半期 △ △ 平成１４年度第三四半期 △ △ 第四四半期第一四半期第二四半期 △ △ △ △ △ △ △ △ △ 事例収集・分析・知識化の委託第三四半期 △ △ 第四四半期 △ △ 事例収集・分析・知識化の委託分野間調整第１期開発システム開発（プロトタイプ）第２期開発（試験公開用） △ 試験公開失敗知識の分析とデータ化の件数件数 1000 機械建設化学物質･プラント材料 500 0 １３１４１５（予測）年度失敗知識データベースの特徴 ○原因、行動、結果の観点から、失敗の要素を分類 ○上記の分類に基づき失敗に至る脈絡を表現失敗知識データベースシステムイメージ他の事故事例データベースにはない特徴失敗知識データベースシナリオ事故事例事故の進展状況を表す脈絡具体的な事故事例を、事例概要、事象、経過、原因、対処、知識化等の項目で整理して記述 1.無知 2.知識不足 3.製作 4.ハード製作 5.アルミニウム容器 6.材料選択の不適切 7.熱処理条件不適切 8.水分・塩分の混入 9.破損 10.破壊・損傷 11.応力腐食割れ 12.亀裂検出困難 13.破断前漏洩の不成立 14.破裂事例概要事例概要冬季の建設工事現場で小スキューバ用アルミニ形エクスカベータのアームウム合金製容器が空先端部に亀裂と膨らみが気充てん終了直後に発見された。溶接不完全部突然破裂した。原因はの隙間から侵入した雨水が粒界腐食と応力腐食アーム先端部に溜まって凍割れによるねじ部の軸結し、体積膨張によって亀方向き裂であり、容器検査規則の改正などの裂が生じた。先端部に水抜き穴を設けて、水が溜まら対策が実施された。ない構造にした。事例概要ＡＢＳ樹脂の粉体乾燥中、乾燥室、コンベアから黒煙が発生した。改装した部分の静電気対策が不十分であった。粉体生成量が少ない工程に変更した。失敗キーフレーズの分類原因行動結果検索インターフェース（利用例）創造的研究・技術革新、失敗の未然防止、組織学習・教育訓練のための学習資源利用者事例概要鉄筋（300～500Kg）の吊荷作業中、タワーブームを機械後方に転倒させ、後方にあった別のタワー式クローラクレーン（150 トン）を巻き込み転倒させた。事例情報の主なデータ項目標題：事例名称、著者名、代表図概要：事例発生日、事例発生場所、事例概要詳細：事象、経過、原因、対処、対策、知識化、背景、後日談、よもやま話補遺：シナリオ、データベース登録の動機来歴：情報源社会への影響：死者数、負傷者数、物的被害、被害金額