脳外科研修医レクチャー 失語症 Aphasia ２００６年３月１７日 喜多 洋輔 人がことばを 失ってしまうとき 脳卒中，頭部外傷などで脳に損傷を受け ると，日常当たり前にできている機能がい ろいろな組合せで障害される．中でも、意 思を表現・伝達・理解する言語などを司る 「高次脳機能」についてフォーカスする。 今日はこれをお話しします… 左右大脳半球：運動・感覚機能の担当 高次脳機能の役割分担 「失語」の型と診断 失語リハビリ 基本的運動・感覚機能 交叉があるとはいえ、左右の大脳半球が 対等な役割を担う 高次脳機能に関しては 左右の大脳半球の役割には大きな違いがある。 脳卒中や頭部外傷によって左半球が損傷され ると、言語の障害が起こることが少なくない。 失語が起こった患者さんが右利きの場合には、 九分九厘、左半球が壊れている 右手（上肢）の運動と感覚を司っているのは左 半球。「優位半球」という言葉がある。左大脳半 球は、言語と利き手について優位である 左利きの人はどうか？ ◆ やはり約2／3において左半球が言語の機能において重 要な役割を果たしている。 ◆ 言語に関わる脳の領域は、左大脳半球の表面。中央付 近に比較的広く分布しており、右の手足の運動をコント ロールする部分と隣接している。脳卒中ではこの領域が 損傷されやすく，右半身の運動麻痺（右片麻痺）と言語 の障害がしばしば合併して起こる。 失語とは？ 言いたい言葉が言えない・出てこない症 状と他人の話が理解できない症状 読み書きも話し言葉と同様に障害され、 筆談もうまくできない。つまり、音声として 現れる話しことばのやりとりだけでなく、頭 の中で言語を操る能力も障害されている。 失語の型 失語の原因 失語をきたす疾患 話す能力（表出能力）の障害 ことばがなくなってしまう 言いたいときに言えない 間違ったことを言ってしまう 同じことを言ってしまう ことばが繋がらない 発音できない プロソディ（韻律）がおかしい 聞き取る能力（受容能力）の障害 「聞き取る」こと（受容）の異常 ことばを正しく聞き取り，聞き取った 内容を理解する能力の障害 ことばが聞き取れない 単語の意味が分からない 単語の意味がゴチャゴチャになる センテンスの意味が分からない 分かることばが減ってしまった 分かったり分からなかったり 左大脳半球の機能と失語 左大脳半球の中でも，言語にかかわる領域の 役割分担が決まっている。主に、前頭葉が言語 の表出に、側頭葉が理解にかかわる。前頭葉と 側頭葉は中心溝という溝で隔てられており、中 心溝の前に手足の運動を制御する領域と、口 や喉の運動を操って言葉の音を実現する領域 がある。このため前頭葉を中心とする大きな脳 梗塞や、同様の部分を壊す脳出血によって，右 片麻痺と失語が起こる。 話すのが大変（ブローカ失語） 左前頭葉を中心に比較的広い範囲の脳が損傷されると このタイプの失語が起こる． 言いたいことばを発するのが大変であり，意志を表現す るのが難しいタイプ。言語の理解は比較的良好。1つ1 つの単語の意味がわかり，「馬は犬よりも大きい？」の ような質問にも大体正しく答えられる。そこで，患者さん の様子や状況からしん酌して，簡単な質問をして「はい ／いいえ」またはうなずき／首振りで応答してもらう 一方、側頭葉を中心とした脳梗塞や脳出 血では、言語の理解が悪い失語が起こる が、運動と関連した領域を損傷せず運動 麻痺を伴わないことが少なくない 話せるが人の話が分からない （ウェルニッケ失語） 人の話を理解することが難しいことを基本とす る失語が，左側頭葉を中心とした病巣で起こる 滑らかに比較的たくさん喋るが，状況に合った 内容ではない．しかも，出てくる語彙が乏しい場 合，話しの筋道に合わない単語が混じる場合， 日本語とは考えられない意味不明の単語が出 てくる場合など， 手足の運動麻痺を伴わないことが多い 診断のポイント①自発発話： 例えば「どうしましたか」，「今日の気分はどうですか」な どの患者の答えを引き出すような質問をする．できるだ け患者に話させることが大事である．話される内容と， 流暢か非流暢かの判定をする． いくつかの物品を見せ，その物品の名前を言わせて， 錯語の有無などについて調べる．錯語とは音の置換に よる誤りを指す．錯語は2つに分けられる．例えばとけい を“めがね”と呼ぶような，語を他の語に誤る場合を語性 錯語と呼ぶ．また，音を他の音に誤る場合を字性錯語と 呼ぶ(例：えんぴつを“けんぴつ”と誤る)．このとき，名前 の言えなかった物品については，その使いかたを示せ るかも調べる． 診断のポイント②話言葉の理解 まず「左の人さし指で右の耳に触って下さ い」などと命令してみる．この命令に応じ られなければ，もっと簡単な“はい”あるい は“いいえ”で答える質問をする(例：「犬 は4本足ですか」，「あなたはお医者さんで すか」など)． 診断のポイント③復唱 簡単な単語(例：リンゴ・すべりだい)を検 査者が言い，そのままオウム返しに答え させる．このとき，何音節ぐらいまで復唱 できるのか，また錯語の有無などをチェッ クする．こういった単語の復唱が正しく行 える場合には，文章(例：「今日は雨が 降っています」)をオウム返しに言わせる． 診断のポイント④読解と音読 例えば「目を閉じて下さい」と書かれた文章を音 読させてみる．このとき，「ここに書かれたことを 実際に行ってみて下さい」と言って患者にその 実行を促すと，患者が読解できているかも調べ られる．もし文章を読むことができなければ，単 語(例：時計)を音読させる．いくつかの単語(時 計・新聞など)をあらかじめ書いておいて，それ を患者に見せ，一方では実物の時計を見せて 「このいくつかの単語の中にこの物はあります か」とマッチングさせて読解を調べる 診断のポイント⑤書字 自発書字は，住所を書かせたり，今困っている ことを書かせたりする．かなり重度の失語が あっても自分の名だけは書けることが多い．そ こで例えば「時計」と書かせるなどの書取りも必 要である．もし右手に麻痺があれば左手で書か せる．失語患者は，書字の脱落や字の置換を 左手の書字で示す(この字の置換の誤りを錯書 と呼ぶ)．健常者は，今までに左手で書いた経験 がなくても左手で正しく書字できる． 失語の型 失語症リハビリテーション （ａ）刺激法 （ｂ）実用コミュニケーションの促進法 （ｃ）認知神経心理学的方法 （ｄ）失語症の回復に残された右半球を利用 しようとする方法：MIT（melodic intonation therapy） 失語症の回復 その原因疾患，脳血管障害の損傷部位， 最初の症状の重症度，失語症のタイプな どによるといわれる。リハビリテーションは 発症後かなりたってからでも効果がある が，早く始めればそれだけ早く改善すると いう原則は必ずしも当てはまらず，長く経 過した例においても試みた方がよいとい われる． Fin 参考文献 UpToDate14.1 今日の診療 ベッドサイド神経の見方 ステップ神経内科 ３週間ありがとうございました！ 喜多洋輔
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