「在宅医療と家族の位置／中立性」京都橘大学看護学部看護学科老年看護学立命館大学大学院先端総合学術研究科博士課程後期課程仲口路子Ｅメール：[email protected] 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 1 「ケアの社会化」      介護保険法（2000年施行）障害者自立支援法（2006年施行）「措置」から「契約」へ「施設」から「在宅」へ「介護の社会化」 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 2 「家族の位置」：1 1.身体を動かす（フィジカルな支援）   身体のままならなさを「補う」介助・介護・援助・ケアを行うこと．社会化された介助・介護・援助・ケアを「使う」ことを行うこと．（情報収集・ネットワーク（ひとのつながり）形成・手続き・在宅リハビリテーション等） 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 3 「家族の位置」：2 2.「意思決定」に関わる  「終末期医療の決定のプロセスに関するガイドライン」厚生労働省 2007年5月（１）患者の意思の確認ができる場合（2）患者の意思の確認ができない場合（3）複数の専門家からなる委員会の設置   「救急医療における終末期医療に関する提言（ガイドライン）」日本救急医学会 2007年11月「家族」を重視し，決定権を認める「意思決定に関わる家族」 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 4 事例1   患者：A氏 ALS療養者入院から在宅への経過：「家族」不在のなか，「家族」同然の関係にあると認識される「仲間」が「家族」の役割を担わざるを得ない状況があった．またどうしても本人でなければならない場合は出向くための問題もあった． 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 5 事例2   患者：60代後半の女性現病歴および入院経過：深昏睡により救急搬送された．気管内挿管など救命処置．その後本人には延命拒否の事前指示があることが家人から表明される．その後患者の意識が戻り，さまざまな説明の結果，本人から延命拒否は翻意された．中島弘・飯原弘二・宮本亨「延命拒否事例に見る患者の自己決定権と生の尊厳に関する考察」脳外誌18巻1号. 2009年1月. pp35-40. 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 6 事例3-1   患者：７０歳代男性（透析歴１４年）現病歴および入院経過：数年前から認知症が進行し，車椅子による全介助の状態となり，老健施設での生活を送っていた．就寝時に嘔吐し急速に意識障害におちいった患者を施設のスタッフが発見し，救急隊を要請，救急救命センターへ搬送された．開頭して血腫除去術を行うならば脳死を回避できる可能性が考えられたが，遷延性意識障害が残る可能性が高く，また人工透析にともなう頭蓋内再出血，脳浮腫増悪も懸念された． 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 7 事例3-2  結局，患者家族が，脳出血発症以前の患者との会話の記憶から，延命治療拒否の意向があったとして，血腫除去術は行わず人工透析も中止，第５病日に腎不全による高カリウム血症が明らかとなり，第６病日に患者は死亡した．松本直也・小川尚子・松嶋麻子・田中裕・京力深穂・霜田求「重症脳出血を発症した慢性透析患者に対する透析の是非が問われた症例」救急医学．第33巻第2号．2009年2月．pp239-244． 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 8 「家族」は「中立」か‥？看護専門職→「家族の介護力」のみきわめ a)「運命共同体」「（在宅での）介護の担い手」として「積極的介入」が期待され，求められもする． →事例1 b) また，「本人に成り代わって」「本人が考えるように」判断することも期待され，求められもする． →事例2 c)また異なる場面では専門職の意見や本人の意見をも踏まえて「客観的に」判断することも期待され，求められもする． →事例3 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 9 まとめ：その１   しかし，以上a) ，b) ，c)はそれぞれ対立する場合がある．さらに対立するだけにとどまらず，すべての判断に「負担」という関数が関与せざるを得ない，すなわち「家族は最大の利害関係者である」1）という危うさにも配慮しなければならない．１）立岩真也「ALS不動の身体と息する機械」医学書院． 2004.11.15. p135. 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 10 まとめ：その2 こういった「家族」の限界を踏まえて，  さらに「介護の社会化」そのものを問う必要がある．つまり， →「ケア（介護）」を「出す」：社会化しかし社会化されたとされる「ケア（介護）」は細切れでしかないので，「選択」が余儀なくされる．またその逆の作用もありうる．  2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 11 まとめ：その3    現状の問題として「フィジカルな支援」も不足するなか，先に見たように，終末期医療，脳死・臓器移植にかかわる場面など，「家族」の「意思決定」が重要視される傾向がますます強化されているが，さまざまな制度・施策・資源などを「利用するための調整や選択」にかかわる問題はまったく未解決な状態であるといわざるを得ない． 2009/05/16-17 第35回保健医療社会学会熊本大学 12