2013 千葉大学精神医学教室同門会スポーツ選手への精神療法: 日常臨床に生かす認知行動療法のエッセンススポーツ心理学ができることスポーツ選手への精神療法精神療法をスポーツする今日のまとめ伊豫教授も実践しているスポーツ心理学とはフリースローが成功する動作を再現できる試合本番でフリースローの成功率が上がるフリースローが成功する動作を再現できるために • 本番のように練習しておく • 意識する思考を決めて不安管理 • 注意を柔軟にする • ミスから立ち直る本番のように練習する • メキシコのサッカー代表のPK練習 • Earl Woods • 歓声、野次、厚着競技不安には２種類ある！ • 身体的不安 • • • 生理的変化の不快感逆U字カーブに従う認知的不安不安の強さ言語的活動で結果に関する心配 • 不安が増えるほどパフォーマンスが下がる • リラクゼーションだけでは不十分意識する思考を決めて不安を下げる • 結果についての思考がパフォーマンスを下げる • 「外したら負ける」 • 「負けたら批判される」 • 「入れば勝てる」 • 「勝てばヒーロー」 • 「今ここ」でやることを意識する • 「左手はそえるだけ」 • 「右手首は肘の真上」注意を柔軟にする • 「今ここ」の思考をトリガーにして • 注意を向ける対象を拡げたり絞ったりする外せ！外せ！左手はそえるだけ母ちゃん赤でべそ！へたくそ！左手はそえるだけミスから立ち直る: ミス直後 • ミスから立ち戻る思考 • 「ミスしたことではなく、立ち直れるかが大切だ」 • 「監督や仲間もミスしたことを責めることはない」 • ミスから立ち直る動作 • 相手/競技場に背を向け、自分の間をとる • ミスを「水に流す」「空に飛ばす」動作を実施 • 「今ここ」でやることを意識するミスから立ち直る: 試合前後 • ミスがおきた要因を具体的に理解し再発を防ぐ • 練習試合で、ミスとリカバリーに慣れておく • フリースローで1投目をわざと外してみる • 試合開始時のサーブでフォルトしてみる • ピッチャーが1球目をフェンスに投げるスポーツ選手の精神療法日本ボート協会のメンタルサポート体制小形滋彦 (伊豫教授の同期) 戸田駅前クリニック日本ボート協会医科学委員長一橋大学ボートOB・千葉大学卒小堀修問題を抱えた東京大学ボート部OB ボート選手たち 10セッションのCBT 事例のプレゼンテーション • 事例の概要 • 介入方法 • 介入の結果 • 考察事例1: 過敏性腸症候群 (IBS) • 私立大学、男子2年生、高校から競技を始めた • 主訴「16歳のときからずっと下痢が続いており、いくつかの心療内科に通っても改善しない」「自分はメンタルが弱いので、どうにかしたい」 • 180cm 66kgで、ボート選手としては細身。礼儀正しく、愛想よく笑い、受け答えも明瞭。起立時も着席時も上半身を垂直に保ち姿勢が固い。事例1: IBSへの介入 (1) • 便の質を 1 (水) – 10 (固形) でセルフモニタニング「ファーストフードを食べると柔らかくなる」 • 「ホテルでトイレに行くと固い便だった」 • 「思った以上に変動がある」 • 「大学の授業の後にトイレに行ったら、固い便が出た」 • 「便意の後、すぐにトイレに行けないのがよかったのかも」 • 確実に下痢をするパタンは？ • 朝、便意が出てすぐトイレに行くと、確実に下痢している • • 下痢する排便習慣を変える行動実験を提案事例1: IBSへの介入 (2) これまでの習慣新しい習慣の形成合宿所の食堂で朝食合宿所の食堂で朝食食べ終わると自室に戻り食後は10分間そこに留まる 10分後に便意をもよおし or 自室に戻らず大学に行くすぐにトイレで下痢をする授業の合間にトイレに行く事例1: メンタルへの介入 (1) • • • • • • • • 練習前も、練習中も、怒られることが怖いどんなふうに怒られる？「●●が出来ていないよ」と注意されたり… 練習後はどうなる？練習後は誰も気にしていない。よくあることだと思うが、気にしすぎてしまう気にしすぎてしまう理由は何だろうか？自分には決定的なものが欠けているからだと何が欠けていると思う？事例1: メンタルへの介入 (2) パワー。特に、エルゴの数値 • 大学内での順位はどのくらい？ • 真ん中よりも少し上だけれど… • 自分よりも強い奴が上にいると思うと、自分はダメだと思ってしまう • ボートにとって重要なのは、エルゴやパワーだけだろうか？ …やっぱり、そう思ってしまいます排便習慣を変える行動実験がうまくいくと… エルゴではなくて、乗艇の順位はどのくらい？ • 冬場のタイムトライアルで、いつも3位か4位でした • エルゴでは真ん中だけれど、艇に乗ると3-4位ということは、何が優れていると言えるだろう？ • ぎ、技術が、優れている… • 事例1: IBSへの介入 (3) • [治療の終盤で] 最近、イライラすると、便が水っぽくなる。4 人のチームで漕いでいるが、調子が悪くなると、みんな黙ってしまう。4人では自分がいちばんうまい…のだけど、自分もコーチに注意されることがあるので、声を出しにくい • 「自分も含め、みんなで●●を改善していこう」は？ • ああ、それでもいいんですよね。 • 他の3人に「どうしたらいいか？」聞いてみては？ • 他の人に意見を求めるのは苦手で… • 言われたことは全てやらなければ、と考えがち？事例1: IBSへの介入 (4) • はい。コーチにいろいろ言われパニックになった • 他の人にも問題点を考えてもらうことも大切では • 確かに。各自がクルーに貢献している感じも高まる • いろんな意見が出たら、いくつか選んで、自分も含めて「みんなで修正していこう」と声をかけては • そのほうが自分もみんなもイライラしないですね。これまでは、一番ダメな自分がうまくなればいい、と考えてました。リーダーシップも必要ですね事例1: 結果 • 10回の認知行動療法を実施した • 便の硬さは第1週の平均2.5から最終週の平均5.5に • 排便数も1日2回から1日1回になった • 自分の長所を客観的に把握して周囲に対する劣等感がなくなり、周囲に意見を求めるようになった • 軽量級選手権のクォドルプルで8位に入賞した考察 • セルフモニタニングで、手も足も出ないと思っていたIBSが改善しうるという期待が高まった • 排便習慣を変える実験で、IBSが大きく改善した • IBSの改善で気分が軽くなると、心理的な課題を克服しやすくなった • 自分の長所を再認識して自己評価が安定し、批判の処理やアサーションも上手になった • さらにIBSが改善し、新たな課題も見つかった事例2: 外傷性うつ • 私立大学の女子1年生、男子は強豪、女子は2人 • 主訴「男子のN先輩に怒られたことが、母親に怒られた記憶と重なり、怖くなって練習に行けない」 • 薬物療法やカウンセリングを受けたが問題は持続 • 短髪でメガネ。身長は155cmくらいだが、前屈みに着席するため、小さく見える。声は小さいが、意思疎通はよく、理解も早い。表情は暗くて動きに乏しく、ときに、心ここにあらずといった様子。時事問題に詳しく、大人びた話し方をする事例2: 外傷性精神障害の見立て • 過去に、PTSD、解離性障害、離人症などの診断 • 部活での心的外傷が発症と結びついており、外傷体験の生起が増えている • 寝つきが悪く、睡眠薬を服薬。大学には行けるが、授業中に強い眠気や頭痛がある • 回避が生じている事例2: 反芻対策 • 「合宿所を避けて生活しているが、同期や他の先輩にどう思われているのか考え続けてつらくなる」 • 特に反芻をする時間を特定、別の活動に置換 • • • ピアノが好き: キーボードを見にいく、楽譜を読むetc 認知再構成 • 「ほとんどの同期が自分の現状に理解を示している」 • 「自分が抜けても合宿所の雑務は何とかなるようだ」 • 「先輩たちは女子部のことをそれほど気にしていない」対処行動: 先輩の代表に定期報告事例2: N先輩恐怖への行動的介入 • 「体調管理ができないなら部をやめてしまえ」が母の怒り方と似ていた。 • 先輩が夢に出てきてすくみ上がる • エクスポージャー • イニシャルを100回書く • 名前を20回声に出す • 写真をじっと見る • 20分だけ合宿所に行く事例2: N先輩恐怖への認知的介入 • 考え方別の見方 • 「自分が悪い」「相手が理不尽だ」 • 「私だけが狙われた」「他の部員もN先輩に困憊」 • 「また怒られる」「N先輩も上級生に絞られた」 • 想像アサーション: 「N先輩が言ってきそうなこと」をリストアップして、心のなかで反論 • N先輩の特徴を理解「恐い先輩」から「哀れな人」 • 悪口を共有してもよい: 小学校時代の悪口との異同事例2: 家族関係の詳細 • 実家には母と妹、本人が幼少時より父は単身赴任。母は不安になりやすく、娘の成績を厳しく叱責する。 • 精神的な問題で部活を休んでいることは、親には話していない。背中の故障だと話してある。 • 経済的な援助もしてもらっているし、隠し事があることが後ろめたい。嘘があとからバレて激しく怒られたことがあり、母親に嘘をつくのが苦手 [物理的距離に見合わず距離が近く感じる印象] 事例2: 母恐怖: 昔ほどの脅威が今あるか • 試験の結果を母に報告するので不安が高まる。1つでも単位を落とすことを母は許さないだろう。 • 「中高のときと、今との違いは？」 • • 試験内容は分からないし、結果の将来への影響も小さい • 母と同じ家に住んでいたが、今は離れて暮らしている • 隠し事があっても昔ほどバレない、後ろめたくない • かつての母は、仕事と人間関係で苦労していた。今の母は自分の時間を楽しむようになり、父もときどき帰ってくる対処行動: 心配してくれてありがとう。お母さんの言う通り、最初から全て単位が取れるとベストだね。でも２年に取り返せるから大丈夫だよ」と伝える事例2: 結果 • • • • • • • 10回の認知行動療法を実施したうつと不安の指標は3分の1に低下午後だけ合宿所で練習を再開した苦手なN先輩にもあいさつできる N先輩も選手権で優勝して自信を持ち表情が変わる親に「隠し事があっても、経済的に頼ってもいい」母親とほどよい距離感でつきあえるように • • 「(成績) あらーひくいわね！」「低くてごめんね。もうちょっと取れればよかったね」考察 • 反芻への介入で「安全な場所づくり」から開始 • 複数の状況に共通する本人の特徴 • • 他人は厳しく、時に危険で、不完全な自分は認められない • 萎縮してしまい、煮詰まると逃げ出してしまう難易度の低い相手から順に練習、修正していった • • 同期や先輩 => N先輩 => 母親他人の脅威は小さく感じられ、生産的なやり取りができるようになり、一回り逞しい自分になった認知行動療法とスポーツ選手との相性 o 短期で効果が出やすい o 治療目標を設定しやすい o セルフモニタニングに慣れており、気分や症状を数値化するのがうまい o 「練習するとうまくなる」 o ビデオに撮られることに慣れている精神療法をスポーツするあなたも必ずうまくなるスポーツのように練習 • 本番のように練習しておく • 「今ここ」を意識する • 柔軟性を高める • ミスの事後分析本番のように練習するプロとは、24時間365日棋士であり続けること • どんな仕事も50分単位？家族に共感を心がける？ • ワークショップで全力でロールプレイ？ • 日常生活で体験する不安、落ち込み、イライラ、絶望を • 患者の体験のミニチュアと考え咀嚼、共感理解に生かす • 自分の特徴や弱点の理解に役立て、治療関係に生かす自分の特徴や弱点に気づいたら「今ここ」で意識することを決める「冷たい、恐い」 ↓ 温かな雰囲気を作る ↓ 5分間で1つほめるしかし/でも/つまりを使わないように話す「慌てやすい、早口」 ↓ ゆっくり話す ↓ 患者の沈黙が2秒続いてから自分が話し始める 2つ話したいことがあれば、どちらがより重要かを比べ、1つだけ伝える文献より: 治療者の柔軟性 • 「[どのような] 問題を抱えた人と[でも]、普通に淡々と話し合えること (熊倉, 2002)」 • 柔軟性が、技法や治療法を、次から次へ試すようなものにならないようにする (c.f., 河合, 1992) • 治療の要因として最も大切なことは治療者の柔軟性と、それがかもしだす面接の雰囲気である。治療者自身が杓子定規にならぬこと…治療者が自分の過ちを素直に認め、しかもそれによって傷つかぬこと。治療者がみずからの人生を楽しんでいること、その楽しむ態度が患者にも浸透してゆくこと(成田, 2012) 行間: 不安、落ち込み、イライラ、絶望ミスの事後分析  ミスに気づく環境づくり  陪席してもらう、ビデオを見返す  患者の腑に落ちない表情、治療者の呂律  自分の弱点や特徴を踏まえた自分用チェックリスト話し合いが水掛け論になっていないか「でも」2回隠れた安全希求行動がないか技法を選択した論拠を提供したか論拠を忘れかけて技法だけが走っていないか Here & Now Dept h Width Change Method 明細化したか、共感は十分か、もっと聞くか患者の身になる: 表情、しぐさ、体験している感情と強さほめすぎ、共感が大きすぎ、ノーマライズしすぎ終了時間、特に宿題のイメージ、聞き続ける/紳士的に遮る Relationshi p テーマ: 課題、方向性、テーマとの整合性、症候の背景生活の視点: 2次的問題、目標、社会資源、父、逃げ場自主性を尊重しすぎ、やってあげすぎ会う目的 (笠原c, 下坂1988)、面接室の天井 (神田橋) 第３者への不満との相似形、治療者の父性・焦り・孤独スポーツ心理学ができることスポーツ選手の精神療法精神療法をスポーツする今日のまとめ