注意すべき感染症とその対策感染症の成立よく問題となる感染症＜接触感染＞＊経口感染も含む  感染性胃腸炎（ノロウイルス、腸管出血性大腸菌等）  疥癬  ＭＲＳＡ＜飛沫感染＞  インフルエンザ＜空気感染＞  結核＜血液を介した感染＞  ＨＢＶ・ＨＣＶ  ＨＩＶ総合的な感染予防策感染予防策の基本は標準予防策の徹底です！接触予防策飛沫予防策標準予防策空気予防策標準予防策とは？  すべての目視できる湿性の血液、体液、分泌物、創傷のある皮膚・粘膜等は、感染の可能性があるものとして取り扱う。具体的には・・・必要に応じ、手洗い・手袋・ガウン・マスク・ゴーグルの着用、針刺し事故防止対策、感染性リネン・感染性廃棄物等の取り扱いをすべての対象者にすべての職員が適正に行う。すべての湿性生体物質は感染性あり血液体液 HIV、B・C型肝炎ウイルスなど喀痰結核菌、インフルエンザウイルスなど便 O157, ノロウイルスなど膿 MRSA、緑膿菌など尿大腸菌、緑膿菌など標準予防策の基本         日常及び定期的な清掃手洗い/手指衛生の励行と手袋の着用呼吸器の防護：マスクの着用眼の防護：フェースシールド、ゴーグルの着用ガウンや防護服、キャップの着用ケアに用いられる器具リネンや洗濯物の管理皿、コップ、グラス、その他の食器の管理手指衛生    「１ケア１手洗い」、「ケア前後の手洗い」目的・患者を医療・介護従事者の手指を介した感染から守る。・医療・介護従事者を未同定の病原体から守る。手指衛生・手洗い：普通石けんと流水による物理的な手洗い・手指消毒：手指洗浄消毒液と流水で洗浄消毒することまたは、擦式手指消毒薬で消毒すること手洗いと手指消毒の比較手洗い方法流水と石けん* 擦式消毒法洗浄消毒法洗浄消毒剤界面活性剤アルコール＋消毒剤界面活性剤＋消毒剤除菌又は殺菌機序物理的洗浄消毒剤の殺菌効果物理的洗浄と消毒剤による殺菌効果汚れ・有機物の除去可能不可能可能通過菌物理的除去殺菌作用物理的除去と殺菌作用常在菌除去されない一部殺菌される一部殺菌される *石けん：医薬部外品の薬用石けんや薬用ハンドソープを含む。親指のまわり、指先、指のあいだは要注意！日本環境感染学会監修病院感染マニュアル（２００１）手洗いの順序 ① ② ③ 手掌を合わせて良く洗う手掌で手の甲を洗う指先・爪の間を入念に洗う ④ ⑤ ⑥ 指の間を入念に洗う親指と手掌のねじり洗いをする手首も忘れずに洗う速乾性すり込み式手指消毒剤の正しい使用法   手が有機物で汚染されていない状態で使用する。原則として、液体石けんと流水による手洗いの後、手を十分に乾燥させた後に使用する。十分な量（約３ｍＬ）を取り、摩擦熱が出るまでよくすり込む。主な速乾性すり込み式手指消毒剤主な販売名ウェルパス消毒剤 0.2%塩化ベンザルコニウムと消毒用エタノールヒビソフト 0.2%グルコン酸クロルヘキシジンと消毒用エタノールイソジンパーム 0．5％ポピドンヨードと消毒用エタノール手袋の使用と交換の目安処置など採血時注射時普通シリンジ＋スピッツ管必要必ずしも必要でない ○ 交換の目安汚染時等真空採血管へ直接 ○ －通常の筋注・静注 ○ －エラスタ針・サーフロ針等 ○ 患者ごと創の処置 ○ 患者ごと口腔ケア・吸引 ○ 患者ごと失禁患者の清拭 ○ 患者ごと排便の介助ささえるだけ排泄物に触れる可能性があるとき ○ － ○ １回ごと採尿パックの取り扱い ○ １回ごと清掃時、こぼれた血液・体液・排泄物の取り扱い ○ 清掃ごとケア時の手袋の交換タイミング     原則は介護時、対象者ごとに交換する。血液・体液・排泄物が付着し、他の部位を汚染させる可能性があるときは処置ごとに交換する。処置中に手袋の破損に気づいたら交換する。長時間使用し、手に汗をかいたときに交換する。手袋を外した後にも手を洗うのはなぜ？    汗をかいて、手袋内で微生物が増殖している可能性がある。手袋にピンホールがある可能性がある。手袋を外すときに血液・体液・排泄物が手につく可能性がある。ノロウイルス＜特徴＞  幅広い年齢層に、感染性胃腸炎を起こすウイルス  年間を通じて発生するが、特に冬季に多発  １０～１００個という少量で感染が起こる。（患者の便や嘔吐物には１グラムあたり１００万から１０億個もの大量のウイルスが含まれる。）ノロウイルスの流行地方衛生研究所でノロウイルスが原因と確認されたもの昨冬流行のノロ、新型ウイルス…国立感染症研究所（2007年9月12日読売新聞）昨冬、全国で猛威をふるったノロウイルスは、過去に流行したタイプに比べ、外殻の構造が大きく変化した新型ウイルスだったことを、国立感染症研究所病原体ゲノム解析研究センターが突き止めた。形を変えることで、同センターは「大流行の一因になった可能性がある」としている。ノロウイルスは「Ｇ１」と「Ｇ２」に大別され、さらに細かい型が３０以上ある。２００６年以降は、このうち「Ｇ２４」が流行の中心になっている。同センターは、昨年５月から今年１月にかけて各地の地方衛生研究所が患者から採取したＧ２４のウイルス３７株の遺伝子配列を詳細に解析した。その結果、同じＧ２４でも、国内で過去に検出報告があったタイプは１株だけ。残りは、欧州や香港などで日本よりやや早くから流行していた「ヨーロッパ２００６ｂ」が３３株、「ヨーロッパ２００６ａ」が３株だった。「２００６ｂ」の外殻を作るたんぱく質の立体構造をコンピューターで推定すると、過去の流行株とは大幅に変わっていた。ノロウイルスの感染経路 ① ノロウイルスを含有したカキなどの二枚貝を、十分に加熱しないで食べることにより感染する。 ② ノロウイルスに感染した人が、十分に手洗いを行わずウイルスが手についたまま調理をすると、食品が汚染され、その食品を食べることにより感染する。 ③ ノロウイルスに感染した人の便や嘔吐物を処理した後、手についたウイルスや、不適切な処理で残ったウイルスが、口から取り込まれ感染する。ノロウイルスの感染サイクル塵埃感染（dust infection)の可能性  1998年12月、あるレストランで発生した感染性胃腸炎の集団発生。食事をしている一人がテーブルで嘔吐し、同日同所で食事をしていた人１２６人中52 人が48時間以内に発症。嘔吐した人から離れたテーブルでも感染者が出ている一方、同じレストランの別の部屋（区分けされた）で同じ日に食事をした人は全く発症しなかった。嘔吐した人からかなり遠くに座っていた人も感染したこと、嘔吐した客が座っていた場所は他の利用客の動線上にはないこと、などから、空気感染の経路が伝播経路として最も相応しいことを示唆する。 Marks PJ らによる報告ノロウイルス感染症の症状   潜伏期：２４～４８時間症状：下痢、吐き気、嘔吐、腹痛、発熱などで、通常３日以内に回復するが、ウイルスは感染してから１週間程度（長い場合は１ヶ月）便中に排泄される。＊高齢者では、吐物が誤って気管に入り誤嚥性肺炎を起こしたり、のどに詰まって窒息することがある。＊感染しても症状が出ない人もいるが、便中にはウイルスが排泄されている。ノロウイルスの消毒方法 ① 他の微生物などと比べると熱に強く、８５℃ で１分以上の加熱が必要。 ② 逆性石けん、アルコールの消毒効果は十分ではない。塩素系漂白剤の次亜塩素酸ナトリウムは効果がある。平常時のノロウイルス対策標準予防策の実施！＊正しい手洗いの実行が大切（手袋を脱いだ後の手洗いも忘れずに）＊入所者（通所者）の便や嘔吐物などを処理するときは、使い捨て手袋を着用することが必要。おむつの処理の場合も同様。手袋のほか、予防衣、マスクをつける。ノロウイルスへ発生時の対応  原則個室管理だが、同病者の集団隔離も検討。  次亜塩素酸ナトリウムを用いた消毒の徹底。  入所者・職員の健康管理。  保健所・医療機関への相談、対応検討。  リネン類を介した感染の防止。  面会者の制限。  入所者・家族への情報提供。＊どれだけ早く発見できるかが鍵。日常の入所者・職員の健康管理の徹底を。ノロウイルスは、少量でも発症するので排泄物や嘔吐物は迅速かつ確実に処理してください！  排泄物や嘔吐物が付着した床、衣類、トイレなどを消毒する場合 ①感染しないよう、使い捨て手袋、マスク、エプロンを着用する。 ②使い捨ての布等を使用し、0.1％次亜塩素酸ナトリウムで浸すように拭く。 ③使用した布等は床に置かず、すぐにビニール袋に密閉して処分する。 ④処置後、手袋を外して手洗いをおこなう。  直接手が触れる手すりやトイレのドアノブ等を消毒する場合 0.02％次亜塩素酸ナトリウム消毒液で清拭。モニタリングの重要性行政への報告＜報告が必要な場合＞ア、同一の感染症や食中毒による、またはそれらが疑われる死亡者・重篤患者が１週間以内に２名以上発生した場合。イ、同一の感染症や食中毒の患者、またはそれらが疑われる者が１０名以上又は全利用者の半数以上発生した場合*。 *累積ではない。ウ、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合厚生労働省通知「社会福祉施設等における感染症等発生時に関わる報告について」インフルエンザ（感染経路）主に飛沫感染（流行時期）例年12月～３月下旬（潜伏期間）通常１～３日（症状）急激な発熱で発症。呼吸器症状に加え、全身症状も強い。（診断）迅速診断キットが普及（治療）抗インフルエンザウイルス薬（予防）ワクチンの接種飛沫感染と飛沫核感染（空気感染）   飛沫感染飛沫感染の原因となる粒子が5マイクロメートル以上と大きく重い微粒子で、3feet（約１ｍ）未満までしか到達しないものをいう。咳やくしゃみで放出された体液の飛沫が病原体を含んでいて、これが他人の粘膜に付着することで感染が成立する。インフルエンザ等がこの形式をとる。飛沫核感染（空気感染）飛沫として空気中に飛散した病原体が、空気中で飛沫の水分が蒸発して5マイクロメートル以下の軽い微粒子（飛沫核）となっても病原性を保ったまま、単体で3feet以上浮遊するもの。麻疹・結核等がこの形式で伝染する。飛沫と飛沫核飛沫直径5μm以上 ● 水分蒸発飛沫核直径5μm以下 ● 飛沫感染と飛沫核感染（空気感染）飛沫水分サージカルマスク飛沫核Ｎ９５マスク咳、くしゃみ、会話に含まれる飛沫量    くしゃみ 1,940,000 個咳 900,765 個1 5分間の会話でも、咳と同じ程度の飛沫を発生させる。2 1Gerone PJ et al. Bacteriol Rev 1966;30:576-88 (taken from Viral Infections of Humans, and numbers in text were possibly wrong, but they make the point) 2Bates JH, Stead WW. Med Clin NA 1993;77:2105-17. インフルエンザ流行曲線小児と高齢者への影響（インフルエンザ）高齢者におけるインフルエンザワクチンの効果 60 49.6 50 40 32.6 ワクチン接種未接種 30 20 9.8 4.7 10 0 37.5度以上死亡者数 65歳以上、および60-64歳で基礎疾患のある人は、予防接種法による定期接種の対象インフルエンザへの対応【平常時の対応】インフルエンザウイルスは感染力が非常に強いことから、できるだけウイルスが施設内に持ち込まれないようにすることが基本＊施設従事者が最も施設にウイルスを持ち込む可能性が高い集団であり、かつ、高危険群にも密接に接する集団であることを認識するインフルエンザ対策【ウイルス施設内への持ち込み防止のポイント】  入所者・通所者の健康状態の把握  入所者・通所者へのワクチン接種及び一般的な予防の実態  施設に出入りするヒトの把握と健康管理  施設の衛生の確保、加湿器等の整備「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」より＊地域におけるインフルエンザ流行状況の把握を。インフルエンザへの対応【発生時の対応】 ① 原則個室管理。同病者の集団隔離とする場合も。 ② 隔離できないときは、ベッド間隔を２ｍ以上あける。カーテンなどの障壁 ③ 特殊な空調は必要ない。 ④ ケア時はマスク（外科用）を着用する。 ⑤ 手洗い・うがいの徹底。 *患者が高齢者等の高危険群である場合、肺炎等を合併した場合、重症化する可能性があるので、施設内での治療とともに、状況に応じて医療機関への入院も検討する。（関連医療機関の確保）結核について結核菌を吸い込むことによってうつる感染症・表面はロウ状の物質でできた丈夫な膜で覆われている・発育が遅い 1回の分裂に10～15時間かかる・直射日光には弱いが、冷暗所では3～4か月生存可能 0.3～0.6μm 1～4μm 結核菌  感染経路：空気感染（飛沫核感染）感染予防上、問題となるのは肺結核が主。  症状 ①呼吸器症状：咳と痰、時に血痰 ②全身症状：発熱（微熱）、体重減少、倦怠感＊高齢者では、全身の衰弱、食欲不振などの症状が主となり、呼吸器症状を示さない場合も多い。＊高齢者では過去に結核にかかったことがある者が、結核を発病するケースが目立つ。（体力・免疫力の低下による）  結核の世界と日本の状況【世界の状況】約２０億人が感染毎年８８０万人が新たに発症【日本の状況】日本は中蔓延国（わが国最大の感染症）全国新規登録者（Ｈ１７）２８，３１９人福岡県新規登録者（Ｈ１７） 1，１２３人 ※原因のひとつとして結核は過去の病気と思いこみ症状が現れても本人も医師も気づかず受診や診断が遅れるケースが多いためです。結核登録者の年齢構成（管内の状況） 6% 12% 34% 24% 24% ３０～３９歳５０～５９歳６０～６９歳７０～７９歳８０歳以上Ｈ１７朝倉保健福祉事務所感染と発病の違い＊感染しても必ず発病するものではない。結核菌に暴露（２００人）非感染（１００人）ツベルクリン反応：感染の予測胸部レントゲン：発病の有無の確認感染（１００人）非発病（９５人）一次結核晩期発病（５人）二次結核発病（５人）一次結核（ほとんどが２年以内）＜ある２００人の群が結核菌に暴露した後にたどる経過の１例＞予防対策（皆さんができること）  感染源を見逃さない。・早期に結核を疑うことができるかが鍵  採用時健診・定期健康診断の徹底（胸部Ｘ線検査、ツベルクリン反応）・感染源にならないように・接触者となった場合の的確な感染者の把握  感染対策委員会の設置。啓発教育。結核菌感染症への対応【平常時の対応】・対象者が結核でないことを確認する。年に１度は、胸部レントゲン検査を行って、結核に感染していないことを確認する。【発生時の対応】・診断した医師は直ちに保健所へ届け出。・排菌者は、結核専門医療機関への入院が必要。・患者にはサージカルマスク、職員はＮ９５マスクの着用が必要。（個室へ隔離） * 保健所等からの指示に従った対応結核を発病しやすい人 ★糖尿病の人 ★胃切除をした人 ★副腎皮質ホルモン剤の治療を受けている人 ★最近、感染を受けた人 ★人工透析を受けている人 ★悪性腫瘍がある人「結核」を知ることが予防への第一歩ですあと・・・ＢＣＧ予防接種は一生に一回だけの機会です。生後6ヶ月までに受けさせましょう。結核と感染症法結核は２類感染症に分類（第６条）  診断した医師は、直ちに最寄りの保健所長を経由して都道府県知事へ届け出る（第１２条）  勧告入院（第１９条・２０条）  入院患者（勧告・措置）の医療（第３７条）  結核患者の医療（第３７条の２）  病院の管理者は、結核患者が入院もしくは退院した場合には７日以内に最寄りの保健所長に届け出る（第５３条の１１）  接触者検診（第１７条）など  接触者検診（ツベルクリン反応と胸部Ｘ線写真）  自覚症状発症から受診までの期間が長い排菌患者は、周囲へ感染させた危険性が高い。感染危険度数＝最大ガフキー号数×咳の持続期間（月）１０以上：最重要 0．1～9．9：重要０及び肺外結核：その他＊ランク、接触の程度、年齢等に応じた対応を保健所で検討  予防内服について・結核に感染した者に対して、発病を防止する目的で抗結核薬（通常INH単独投与）投与すること。・感染が明らかな者にINHを投与すると、投与中のみならず、その後も結核発病を1/2～1/5程度に抑えることができる。ＱＦＴ検査について（ツベルクリン反応の問題点）ＢＣＧや非結核性抗酸菌に含まれる抗原を含むため、ＢＣＧ接種や非結核性抗酸菌によっても陽性となり、特異度が低い。（ＱＦＴ検査）・結核菌には存在し、ＢＣＧには存在しない結核特異抗原のESAT-6とCFP-10を用いた診断キット。・採取した血液にESAT-6とCFP-10などを添加し、一晩培養した後、免疫細胞から産生されたＩＦＮ-γを測定する。ＢＣＧの影響を受けない