冬場に注意すべき感染症平成２０年１１月２１日処：杷木地域行政センタ－楽邑館朝倉保健福祉環境事務所坂本龍彦よく問題となる感染症＜接触感染＞＊経口感染も含む  感染性胃腸炎（ノロウイルス、腸管出血性大腸菌等）  疥癬  ＭＲＳＡ＜飛沫感染＞  インフルエンザ＜空気感染（飛沫核感染）＞  結核＜血液を介した感染＞  ＨＢＶ・ＨＣＶ  ＨＩＶノロウイルス感染事例介護従事者の認識不足が招いた集団発生！デイサービス、入所施設における事例２００３年１２月Ａ施設デイサービス利用者１２名／１５５名（８％）職員６名／３２名（１９％）Ａ施設入所施設入所者１６名／６１名（２６％）職員１３名／３８名（３４％）デイサービスに携わる職員と、入所者の介護に携わる職員は全く別なシステムであった状況１：デイサービス利用者が嘔吐した！  １２月４日の午前中、デイサービスを利用しているお年寄り（Ｙさん）が施設の中で、嘔吐した。下痢もしていた。Ｙさんの吐物は、４人の介護職員が手分けして始末し、さらにＹさんを浴室につれていき、身体を洗った。＊介護者同士、デイサービス利用者と入所者の行き来はなかったが浴室は共通に使用していた。  この時、介護職員は、ノロウイルスに感染しているかもしれないという認識は、まったくなかった！デイサービス利用者・職員の発病日分布 5 4 利用者：１２名／１５５名職員：６名／３２名 3 職員利用者 2 1 0 ４日５日６日７日８日９日１０日１１日入所者・職員の発病日分布入所者：１６名／６１名職員：１３名／３８名 12 11 10 9 8 7 職員入所者 6 5 4 3 2 1 0 ４日５日６日７日８日９日１０日１１日＊５日に入浴した入所者の１人（Ｗさん）が翌６日に、食事の際にベッドにおかれたテーブルで嘔吐。吐物は処理されたがしばらく部屋の隅に放置されていた。 5 4 3 職員利用者 2 1 0 ４日５日６日７日８日９日１０日１１日 12 11 10 9 8 7 職員入所者 6 5 4 3 2 1 0 ４日５日６日７日８日９日１０日１１日得られる教訓は？    デイサービス利用者の粗相に対して、汚物の処理方法が不十分であった。汚物を処理した浴室は、消毒されることのないまま使用され、感染者が入所者にまで拡大した。入所者の吐物の処理が適切でなかった。何より、ノロウイルスに対する認識不足があった！初期対応の失敗！介護職員が感染を拡大した？ノロウイルス感染症とは？＜特徴＞  幅広い年齢層に、感染性胃腸炎を起こす  年間を通じて発生するが、特に冬季に多発  １０～１００個という少量で感染が起こる。（患者の便や嘔吐物には１グラムあたり１００万から１０億個もの大量のウイルスが含まれる。）ノロウイルス感染症の症状   潜伏期：２４～４８時間症状：下痢、吐き気、嘔吐、腹痛、発熱などで、通常３日以内に回復するが、ウイルスは感染してから１週間程度（長い場合は１ヶ月）便中に排泄される。＊高齢者では、吐物が誤って気管に入り誤嚥性肺炎を起こしたり、のどに詰まって窒息することがある。＊感染しても症状が出ない人もいるが、便中にはウイルスが排泄されている（無症状病原体保菌者）。感染症予防の観点から    とにかく丈夫である乾燥にも、酸にも、水中でも長時間丈夫である。：正しい消毒方法を！嘔吐が特徴吐物は残りやすい。乾燥すると埃の中に取り込まれて遠くまで運ばれる。：正しい吐物処理を！無症状病原体保菌者がいる症状がなくても便の中にウイルスが存在する。：手指衛生等の徹底を！嘔吐・下痢症状の患者は、原因があきらかになるまでは、原則ノロウイルス対策に準じた対応を行う！ノロウイルスの感染経路 ① ノロウイルスを含有したカキなどの二枚貝を、十分に加熱しないで食べることにより感染する。 ② ノロウイルスに感染した人が、十分に手洗いを行わずウイルスが手についたまま調理をすると、食品が汚染され、その食品を食べることにより感染する。 ③ ノロウイルスに感染した人の便や嘔吐物を処理した後、手についたウイルスや、不適切な処理で残ったウイルスが、口から取り込まれ感染する。 ④ ウイルスを含む便や嘔吐物中が乾燥すると、ウイルスが空気中に長時間漂い、感染を起こす。ノロウイルスの消毒方法 ① 他の微生物などと比べると熱に強く、８５℃ で１分以上の加熱が必要。 ② 逆性石けん、アルコールの消毒効果は十分ではない。塩素系漂白剤の次亜塩素酸ナトリウムは効果がある。ネコカリシウイルスの各種薬剤に対する感受性 log reduction*(-logTCID50/mL) 薬剤過酢酸エタノール次亜塩素酸ナトリウム塩化ベンザルコニウム濃度 30sec 60sec 300sec 0.10% >4.02 >4.02 >4.02 0.05% >4.02 >4.02 >4.02 0.01% 4.02 4.08 4.08 95% 0.76 1.14 1.82 75% 1.45 3.01 5.07 50% 0.76 2.13 2.94 1000ppm >4.02 >4.02 >4.02 200ppm >5.02 >5.02 >5.02 1000ppm 1.75 1.38 100ppm 0.80 1.07 接種ウイルス価：6．52 平常時のノロウイルス対策＊日頃から標準予防策の徹底を！・正しい手洗い方法を身につける。・おむつ交換時の手袋着用の徹底。・適切な汚物処理。など＊ノロウイルス対策の重要性を認識し、発生時の対処方法（吐物処理など）等について研修を行っておく。ノロウイルスの流行の把握ノロウイルスへ発生時の対応  原則個室管理だが、同病者の集団隔離も検討。  次亜塩素酸ナトリウムを用いた消毒の徹底。  入所者・職員の健康管理。  保健所・医療機関への相談、対応検討。  リネン類を介した感染の防止。  面会者の制限。  入所者・家族への情報提供。＊どれだけ早く発見できるかが鍵。日常の入所者・職員の健康管理の徹底を。ノロウイルスは、少量でも発症するので排泄物や嘔吐物は迅速かつ確実に処理してください！  排泄物や嘔吐物が付着した床、衣類、トイレなどを消毒する場合 ①感染しないよう、使い捨て手袋、マスク、エプロンを着用する。 ②使い捨ての布等を使用し、0.1％次亜塩素酸ナトリウムで浸すように拭く。 ③使用した布等は床に置かず、すぐにビニール袋に密閉して処分する。 ④処置後、手袋を外して手洗いをおこなう。  直接手が触れる手すりやトイレのドアノブ等を消毒する場合 0.02％次亜塩素酸ナトリウム消毒液で清拭。患者が発生したら、消毒して欲しい場所トイレ：便座、レバー、ドアノブ、手すり、蛇口  洗面所：蛇口、ドアノブ、流し台、手すり  居室：ドアノブ、手すり、洗面所、トイレ  共用場所：ドアノブ、手すり（階段や廊下など）  汚物処理室：ドアノブ、汚物流し、汚物入れ  浴室：ドアノブ、手すり、蛇口、浴槽内は清掃後に塩素系消毒液で消毒するその他、日常生活において直接手の触れるところ  行政への報告＜報告が必要な場合＞ア、同一の感染症や食中毒による、またはそれらが疑われる死亡者・重篤患者が１週間以内に２名以上発生した場合。イ、同一の感染症や食中毒の患者、またはそれらが疑われる者が１０名以上又は全利用者の半数以上発生した場合*。 *累積ではない。ウ、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合厚生労働省通知「社会福祉施設等における感染症等発生時に関わる報告について」実演！正しい吐物処理感染制御イマジネーション２００８年１１月２１日（金）２０時、あなたは３連休前の準夜勤務をしている介護施設職員です。２０時に巡回していた所、入所者がトイレでうずくまり足元には多量の嘔吐物がありました。トイレにいくも、間に合わず、噴き出すように嘔吐したようです。少し楽になったようですが、まだ不快感があるようです。この患者は日勤帯は元気で、特に申し送りも受けていません。他に同症状を有する入所者もいません。また、福岡県ではノロウイルスの流行が始まっているとの情報も耳にしています。さて、あなたならどうしますか？想像を膨らませて、あなたのシナリオを描いてみてください感染制御のための方策 1. 2. 3. 4. 5. 6. 初期対応：まず何をする？嘔吐物処理：どのように処理する？患者対応職員自身の管理施設管理中長期的対応モニタリングの重要性ノロウイルス感染症の集団発生の原因       感染力が強いウイルスは手に付きやすく、容易に取り除けない糞便中に大量のウイルスが排出される吐物も感染源である不顕性感染がある症状が消えた後も長時間ウイルスを排出する。総合的な感染予防策感染予防策の基本は標準予防策の徹底です！接触予防策飛沫予防策標準予防策空気予防策手指衛生ＣＤＣ勧告 recommendations Guideline for hand hygiene in health-care setting MMWR.2002/51(RR16);1-4 A. 手指が目に見えて汚れている時またはタンパク成分を含むもので汚染されている時、あるいは血液や他の体液で目に見えて汚れている時は石鹸と流水で手を洗う。抗菌性石鹸でも、抗菌物質を含まない石鹸でもよい。 B. 手が目に見えて汚染されていない時は、擦式消毒用アルコール製剤で手指の汚染除去を行う。または、抗菌性石鹸と流水で手を洗う。ただし、ノロウイルス感染症では、石鹸と流水での手洗いを徹底すること！親指のまわり、指先、指のあいだは要注意！日本環境感染学会監修病院感染マニュアル（２００１）手洗いの順序 ① ② ③ 手掌を合わせて良く洗う手掌で手の甲を洗う指先・爪の間を入念に洗う ④ ⑤ ⑥ 指の間を入念に洗う親指と手掌のねじり洗いをする手首も忘れずに洗うケア時の手袋の交換タイミング     原則は介護時、対象者ごとに交換する。血液・体液・排泄物が付着し、他の部位を汚染させる可能性があるときは処置ごとに交換する。処置中に手袋の破損に気づいたら交換する。長時間使用し、手に汗をかいたときに交換する。手袋を外したあとも手指衛生が必要    手袋を外す技術的問題（汚染されやすいので手袋は着けている）長時間着用時の手袋内での菌増殖未使用手袋の微細ピンホールＡ社Ｂ社Ｃ社Ｄ社３％ 1.5％ 7% 1% 未使用手袋の微細ピンホールの発生率 N=200 インフルエンザ（感染経路）主に飛沫感染（流行時期）例年12月～３月下旬（潜伏期間）通常１～３日（症状）急激な発熱で発症。呼吸器症状に加え、全身症状も強い。（診断）迅速診断キットが普及（治療）抗インフルエンザウイルス薬（予防）ワクチンの接種Ａ型インフルエンザウイルスの構造ＮＡ (ノイラミニダーゼ) ＨＡ (ヘマグルチニン) Ｍ２Ｍ１ｖＲＮＡ東京大学医科学研究所ウイルス感染分野河岡義裕氏インフルエンザウイルスの分類型ＡＢＣ症状典型的典型的軽度亜型Ｈ１～Ｈ１6 Ｎ１～Ｎ９なし宿主ヒト、鳥類ウマ、ブタヒトＡ：Ｈ１Ｎ１（ロシア型）Ｈ３Ｎ２（香港型）Ｂヒトインフルエンザ患者数全国５０００カ所の医療機関より報告報告数 2002-2003 2003-2004 推計数 118万人 1485万人 77万人超過死亡数 11,000人 923万人 2,400人 2004-2005 150万人 1770万人 15,100人 2005-2006 96万人 1116万人 6,800人小児と高齢者への影響（インフルエンザ）高齢者におけるインフルエンザワクチンの効果 60 49.6 50 40 32.6 ワクチン接種未接種 30 20 9.8 4.7 10 0 37.5度以上死亡者数 65歳以上、および60-64歳で基礎疾患のある人は、予防接種法による定期接種の対象 2007/08シーズンの日本のインフルエンザワクチン製造株    A / Solomon islands / 3 / 2006 (H1N1) A / Hiroshima / 52 / 2005 (H3N2) B / Malaysia / 2506 / 2004 • 通常、前の年に流行したウイルス株を翌年のワクチン種株として使用 • それでも多少の違いがあり、毎年インフルエンザは流行インフルエンザウイルスの感染様式接触感染患者がくしゃみをした際、口を手で覆って、その手でドアノブを触る。そこを他人が触れる。  飛沫感染患者が出したウイルスを含んだ大きな粒子（飛沫）が周辺に飛び散る。  飛沫核感染（空気感染）長時間空中に漂い続ける微小粒子（飛沫核）による感染  １－２メートル飛沫感染飛沫と飛沫核飛沫直径5μm以上 ● 水分蒸発飛沫核直径5μm以下 ● 咳、くしゃみ、会話に含まれる飛沫量    くしゃみ 1,940,000 個咳 900,765 個1 5分間の会話でも、咳と同じ程度の飛沫を発生させる。2 1Gerone PJ et al. Bacteriol Rev 1966;30:576-88 (taken from Viral Infections of Humans, and numbers in text were possibly wrong, but they make the point) 2Bates JH, Stead WW. Med Clin NA 1993;77:2105-17. 抗インフルエンザウイルス薬  オセルタミビル（タミフル）・ザナミビル（リレンザ） • A,B両方のインフルエンザに効果あり • タミフルが広く使用されている   1日2回、１回１カプセル、5日間投与が標準的治療アマンタジン（シンメトレル） • 従来はパーキンソン病の治療薬 • A型インフルエンザにのみ効果あり • 耐性ウイルスの割合が増加している「タミフル耐性」インフルウイルス、鳥取で高頻度… 拡大警戒治療薬「タミフル」が効かないインフルエンザウイルスが昨冬、鳥取県で３０％以上という高頻度で見つかっていることが２０日、国立感染症研究所の緊急調査で判明した。２６日から岡山市で開かれる日本ウイルス学会で発表される。今冬以降、全国的に広がっていく可能性もあり、同研究所では引き続き監視が必要とみている。同研究所では昨冬、欧州を中心に耐性ウイルスが急速に広まっているため緊急調査を実施。全国の地方衛生研究所から送られてきたソ連型ウイルス（Ｈ１Ｎ１）１５４４株について、耐性株かどうかを調べた。その結果、全体では２・８％にあたる４４株が耐性株だったが、鳥取県だけは６８株のうち２２株（３２％）と、耐性ウイルスの割合が特に高かった。隣接している島根県（１・２％）や兵庫県（７・５％）では１割以下だった。インフルエンザへの対応【平常時の対応】インフルエンザウイルスは感染力が非常に強いことから、できるだけウイルスが施設内に持ち込まれないようにすることが基本＊施設従事者が最も施設にウイルスを持ち込む可能性が高い集団であり、かつ、高危険群にも密接に接する集団であることを認識するインフルエンザ対策【ウイルス施設内への持ち込み防止のポイント】  入所者・通所者の健康状態の把握  入所者・通所者へのワクチン接種及び一般的な予防の実施  施設に出入りするヒトの把握と健康管理  施設の衛生の確保、加湿器等の整備「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」より＊地域におけるインフルエンザ流行状況の把握を。呼吸器衛生／咳エチケット ○ 咳・くしゃみの際にはティッシュなどで口と鼻を押さえ、他の人から顔をそむけ１ｍ以上離れる。 ○ 呼吸器系分泌物（鼻汁・痰など）を含んだティッシュをすぐに蓋付きの廃棄物箱に捨てられる環境を整える。 ○ 咳をしている人にマスクの着用を促す。＊マスクの装着は説明書をよく読んで、正しく着用する。インフルエンザへの対応【発生時の対応】 ① 原則個室管理。同病者の集団隔離とする場合も。 ② 隔離できないときは、ベッド間隔を２ｍ以上あける。カーテンなどの障壁 ③ 特殊な空調は必要ない。 ④ ケア時はマスク（外科用）を着用する。 ⑤ 手洗い・うがいの徹底。 *患者が高齢者等の高危険群である場合、肺炎等を合併した場合、重症化する可能性があるので、施設内での治療とともに、状況に応じて医療機関への入院も検討する。（関連医療機関の確保）マスクの種類  家庭用マスク不織布製マスク、ガーゼマスク等補足可能粒子：５ミクロン以上の飛沫物  医療用マスクＮ９５マスク等補足可能粒子：０．３ミクロン以上の飛沫核物  産業用マスク防塵マスクＤＳ２等不織布製マスク  熱や化学的な作用によって接着させたことで布にしたマスク。市販されている９７％が不織布製マスクである。サージカルマスク：医療用の不織布製マスクガーゼマスク   綿織物を重ね合わせたマスク。市販されている家庭用マスクの３％。様々な改良が行われているが、ガーゼマスクのフィルターの性能は、環境中の飛沫を補足するのには不十分。咳エチケットとして使用することは可能であるが、不織布製マスクがない場合に使用を検討する。不織布製マスクの使用方法（１）咳・くしゃみなどの症状のある人が使用する場合咳・くしゃみなどの症状のある人は、周囲の人に感染を拡大する可能性があるため、可能な限り外出すべきではない。また、やむを得ず外出する際には、咳・くしゃみによる飛沫の飛散を防ぐために不織布製マスクを積極的に着用することが推奨される。（２）健康な人が不織布製マスクを使用する場合環境中のウイルスを含んだ飛沫は不織布製マスクのフィルターにある程度は補足される。しかし、不織布製マスクを着用することで飛沫を完全に吸い込まないようにすることはできない。よって、咳や発熱がある人に近寄らない、手指を清潔に保つといった感染予防策を優先して実施することが推奨される。不織布製マスクの着用方法説明書に従って行う。１）鼻、口、顎を覆う（特に、鼻と口の両方を確実に覆うこと）２）可変式の鼻部分を鼻梁にフィットさせる３）ゴムバンド/ひもで頭にしっかり固定する４）フィットするよう調節する不織布製マスクの着脱方法１）（ゴムバンド式）後頭部のゴムの部分を持ち、上方へ移動する２）（ひも式）下のひもをほどく、それから上のひもをほどく３）顔から外す４）廃棄する：表面に触れないようにビニール袋に入れて口を閉じて廃棄する、もしくは、蓋のついたゴミ箱に入れるなどして廃棄する。廃棄後は、すぐに手洗いや消毒用アルコール製剤による消毒を行う。遺伝子再集合非病原性低病原性高病原性（Ｈ５・Ｈ７）突然変異新型インフルエンザが発生したら？   人間界にとっては未知のウイルスでほとんどの人は免疫を持っていない。容易に人から人へ感染して広がり、急速な世界的大流行（パンデミック）を起こす危険性がある。現在の状況（H5N1ウイルス）   平成15年（2003年）11月以降、インドネシア、ベトナム、タイ、中国など東南アジアを中心に、通常ヒトには感染することがない高病原性鳥インフルエンザ（Ｈ５Ｎ１）に３８７人が感染し、これまでに２４５人の死者がでている（2008年９月１０日現在）。当初、高病原性鳥インフルエンザはヒトからヒトへの感染はないとされていたが、濃厚な接触によるヒトｰヒトへ感染の事例も一部報告されており、ヒトｰヒト感染が容易に起こるようなウイルス（新型インフルエンザウイルス）へと変異する可能性がでてきている。ヒト型になった時の病原性ついてはわからない！（専門家間でも意見が異なる）新型インフルエンザの大流行（20世紀） 1918年 1957年 1968年 “Spanish Flu” “Asian Flu” “Hong Kong Flu” 死者2000-4000万人死者100-400万人 A(H1N1) A(H2N2) 死者100-400万人 A(H3N2) 1923 0 関東大震災 1990 1986 1982 1978 1974 1970 1966 1962 1958 阪神・淡路大震災 2006 2002 1998 1994 250 1954 1950 1943 100 1939 1935 1931 350 1927 400 1919 1915 1911 1907 1903 1899 主要死因別死亡率（人口１０万人対）の長期推移 1918年肺炎スペインインフルエンザ流行 300 がん結核 200 150 心疾患老衰脳血管 50 不慮の事故自殺福岡県における新型インフルエンザ発生予測      医療機関を受診する患者数約６９万人（最小５３万人～最大１００万人）外来約６６万８千人（最小５２万４千人～最大９７万４千人）入院約１万７千人（最小７千人～最大２万１千人）死亡約４千人（最小３千人～最大７千人）１日当りの最大入院患者数流行発生から５週目約４千人新型インフルエンザ（１） いつ起こるかわからない「いつ起きてもおかしくない」 病原性がわからない「非常に強い可能性もある」 感染力・感染経路がわからない「感染力は強い。おそらく通常のヒトインフルエンザと同じ飛沫感染が主であろう」新型インフルエンザ（２） プレ・パンデミックワクチンが効くかわからない「効果があるかもしれない→備蓄・事前接種」＊パンデミックワクチンは発生しないと作れない。 薬が効くかわからない（予防・治療）「ＮＡ阻害薬は効果がある？→備蓄」不確定要素が多い。対策も難しい。県民のための新型インフルエンザ対策ガイドより県民のための新型インフルエンザ対策ガイドより県民のための新型インフルエンザ対策ガイドより県民のための新型インフルエンザ対策ガイドより事業所における新型インフルエンザ対策の検討を！  新型インフルエンザに対する職場での対応の検討も必要！・事業継続計画・関係機関との連携など（参考）「事業者・職場における新型インフルエンザ対策ガイドライン」「高齢者施設における新型インフルエンザ対策等の手引き」等結核について結核菌を吸い込むことによってうつる感染症・表面はロウ状の物質でできた丈夫な膜で覆われている・発育が遅い 1回の分裂に10～15時間かかる・直射日光には弱いが、冷暗所では3～4か月生存可能 0.3～0.6μm 1～4μm 結核菌  感染経路：空気感染（飛沫核感染）感染予防上、問題となるのは肺結核が主。  症状 ①呼吸器症状：咳と痰、時に血痰 ②全身症状：発熱（微熱）、体重減少、倦怠感＊高齢者では、全身の衰弱、食欲不振などの症状が主となり、呼吸器症状を示さない場合も多い。＊高齢者では過去に結核に感染した者が、結核を発病するケースが目立つ。（体力・免疫力の低下による）  結核の世界と日本の状況【世界の状況】約２０億人が感染毎年８８０万人が新たに発症【日本の状況】日本は中蔓延国全国新規登録者（Ｈ１７）２８，３１９人福岡県新規登録者（Ｈ１７） 1，１２３人 ※原因のひとつとして結核は過去の病気と思いこみ症状が現れても本人も医師も気づかず受診や診断が遅れるケースが多いためです。結核登録者の年齢構成（管内の状況） 4% 4% 15% 46% 12% 19% 20代４０代５０代６０代７０代８０以上患者総数２６名Ｈ１９朝倉保健福祉事務所高齢者層における高い結核既感染率と結核発病の危険因子の増加感染と発病の違い＊感染しても必ず発病するものではない。結核菌に暴露非感染感染（１００人）非発病（９５人）一次結核晩期発病（５人）二次結核発病（５人）一次結核（ほとんどが２年以内）＜結核菌に暴露した後にたどる経過の１例＞結核を発病しやすい人 ★糖尿病の人 ★胃切除をした人 ★副腎皮質ホルモン剤の治療を受けている人 ★最近、感染を受けた人 ★人工透析を受けている人 ★悪性腫瘍がある人・・・・など予防対策（皆さんができること）  感染源を見逃さない。・早期に結核を疑うことができるかが鍵  採用時健診・定期健康診断の徹底（胸部Ｘ線検査、ツベルクリン反応）・感染源にならないように・接触者となった場合の的確な感染者の把握  感染対策委員会の設置。啓発教育。結核菌感染症への対応【平常時の対応】・対象者が結核でないことを確認する。年に１度は、胸部レントゲン検査を行って、結核に感染していないことを確認する。【発生時の対応】・診断した医師は直ちに保健所へ届け出。・排菌者は、結核専門医療機関への入院が必要。・患者にはサージカルマスク、職員はＮ９５マスクの着用が必要。（個室へ隔離） * 保健所等からの指示に従った対応終わりご清聴ありがとうございました。た。