佐臨技新入会員研修会データの見かた・読みかた凝固検査 ○凝固検査の意義 ○凝固線溶系の病態の把握止血機能の確認（術前検査など）、DICなど ○血栓症や出血の原因を調べる ○血栓症治療効果（抗凝固剤使用）のモニタリングワーファリン、ヘパリンなど ○先天性凝固因子欠損の診断血友病、von Willebrand病など ○その他ビタミンK欠乏症、肝機能障害・緊急性を要する場合もあり、迅速性かつ正確性が求められる重要な検査である・多くの検査がin-vitro。ヒトや動物の組織を用いて体内と同様の環境を人工的に作り薬物の反応（酵素反応）を検出する検査である ○検査値に影響を与える要因非常に繊細な検査であるため、 ①体内や試薬の状態がﾃﾞｰﾀに影響を与えやすい ②標準化が難しい検査分野である ●注射針を1回で血管内に刺入し、組織液の混入を防ぐ真空採血管の場合、第1番目の採血管には凝固検査用を用いず、第2番目またはできるだけ最後に凝固検査用を採取する。 ●点滴ﾗｲﾝでの採血は避ける（点滴薬による希釈の影響を避けるため）採血ｼﾘｺﾝ処理ｶﾞﾗｽ採血管またはﾌﾟﾗｽﾁｯｸ採血管を使用採血管抗凝固剤の濃度採血比遠心分離 CLSIによるｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは血液とほぼ等張である3.2％(0.105～0.109mmol/L)ｸｴﾝ酸塩を推奨 ●抗凝固剤：全血＝1：9 を出来るだけ正確に守る ●1分以内に3～6回転倒混和を行う ●HCT55%以上は抗凝固剤の量を調節する ●3000rpmで15分間＊凝固因子は非常にﾃﾞﾘｹｰﾄなため、採血後1時間以内に遠心分離を行う＊血小板血漿は第Ⅲ因子や第Ⅳ因子、それ以外の凝固因子を含んでいるため、通常の凝固検査には欠乏血小板血漿を用いる。保存室温であれば4時間以内＊密閉せずに放置するとCO2を失ってphが変化するので注意!! 凍結 -70℃→約6ヶ月,-20℃→約2週間＊血球成分を除去後凍結保存用ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ容器に移し替え、完全密封で急速冷凍融解 37℃急速融解の後、2～4℃で保存して2時間以内で測定検体性状 ●溶血：採血不良の可能性あり ●乳び：強乳びは検体として不適＊融解は1回まで凝固検査を理解するには・・まず凝固カスケードです。内因系外因系陰性荷電面 Ⅻ Ⅻa Ⅺ 内因系：接触因子 Ⅺa 外因系：組織因子（TF） Ca2+ Ⅸ Ⅸa PL Ⅷa Ca2+ Ⅹ Ⅶa Ⅶ Ⅲ(TF) Ca2+ Ⅹa PL Ⅴa 共通系 Ⅱ（プロトロンビン） Ca2+ 凝固検査では不安定フィブリンが析出した時点を凝固点とみなす。 Ⅱa（トロンビン） Ca2+ XⅢ Ⅰ（フィブリノゲン）不安定フィブリン XⅢa 安定化フィブリン内因系代表 APTT Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ Ⅹ Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 外因系代表 PT 共通系代表Ｆｂｇ Ⅰ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 内因系外因系陰性荷電面 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ⅸ Ⅸa PL Ⅷ a 2+ Ca Ⅶa Ⅶ Ⅲ(TF) Ca2+ Ⅹ 線溶系 Ⅹa プラスミノゲン PL 共通系 Ⅱ（プロトロンビン） Ⅴa Ca2+ プラスミノゲンアクチベーター（tPA,uPA） Ⅱa（トロンビン）プラスミン Ca2+ XⅢ XⅢa （フィブリン分解産物） Ⅰ（フィブリノゲン）フィブリン FDP ＊分解産物はどの段階でのﾌｨﾌﾞﾘﾝを分解するかによってできるものが異なる ●FDP フィブリノゲン、フィブリンモノマー、不安定化フィブリンがプラスミンによって分解されたもの ●Dダイマー安定化フィブリンは架橋構造により安定化しているため、分解されてもD分画2つとE 分画1つの組み合わさった単位は残る →分解されたものがD分画を2つ必ず有するため「D-ダイマー」と名付けられている＊DDはFDPの一部 ○検査フローチャート① ○検査フローチャート② ○検査フローチャート③ ○検査フローチャート④ ○基準値（佐賀大学病院）項目 PT 秒 PT % PT-INR APTT 秒 APTT % Fib mg/dL FDP μg/dL DD μg/dL 基準範囲 10.0～13.0 70～130 0.90～1.10 25.0～40.0 70～130 200.0～400.0 0.0～5.0 0.00～1.00 ざっくり言うと PTは12秒くらい APTTは33秒くらいです。 ※測定装置、測定法、試薬によって異なります。基本をふまえた上で・・症例です。症例① 32歳女性循環器内科外来入院前検査 5分後前回値初検値再検値 PT 秒 16.3 >120 15.2 PT % 49.2 <5.0 56.5 PT INR 1.46 ― 1.35 APTT 秒 34.1 27.3 27.1 APTT % 95.3 134.8 135.5 Fib mg/dL 281 219 198 延長？不安定・・短縮？採血のやり直し・再提出を依頼凝固塊症例① 5分後 30分後再検値とりなおし前回値初検値再検値 PT 秒 16.3 >120 15.2 >120 16.0 PT % 49.2 <5.0 56.5 <5.0 51.6 PT INR 1.46 ― 1.35 ― 1.42 APTT 秒 34.1 27.3 27.1 >200 32.0 APTT % 95.3 134.8 135.5 <10.0 104.7 Fib mg/dL 281 219 198 未検出 325 DD μg/mL 16.25 FDP μg/mL 29.0 症例② 67歳男性 ICU入院中前回値今回値とりなおし PT 秒 13.4 15.5 PT % 71.3 54.5 PT INR 1.18 1.37 1.19 APTT 秒 45.3 >200 42.5 APTT % 64.2 <10.0 69.9 8.3 6.8 8.0 延長特にAPTT 13.5 70.2 CBCを確認 Hb ヘパリン使用の有無を確認 →輸液の混入が疑われる →採血のやり直し・再提出を依頼症例③ 24歳男性救急外来受診今回値とりなおし PT 秒 10.3 PT % 137.3 88.9 PT INR 0.88 1.04 APTT 秒 28.2 39.8 APTT % 127.7 73.8 Fib mg/dL 191 全体的に短縮やや低下組織因子の混入などにより採血管内で凝固反応が活性化 →過凝固状態が考えられる 12.1 264 WBC 7800 RBC（百万） 485 Hb 15.1 14.8 PLT 2.3 15.7 7600 478 ★症例①～③のポイント • 採血手技に起因するデータ異常の例 →とりなおしにより改善 • 遠心前・後の検体の観察が大事検体が固まっていないかよく見ること、見る癖をつけること。 • 前回値、再検値との比較 • 他の検査項目にも注目凝固塊遠心すると・・症例④ 80歳男性循環器内科外来定期受診時 8/22 8/23 9/12 9/12 9/13 PT 秒 15.6 21.7 89.7 24.7 17.7 PT % 53.2 31.3 5.6 26.1 42.9 PT INR 1.39 2.00 9.89 2.33 1.61 延長！・慢性心不全、非閉塞性肥大型心筋症の既往あり ICD（植込み型除細動器）植え込み後、ワーファリン使用中・採血後の血がとまらない。・ワーファリンのコントロール不良例 →ワーファリンを一旦中止し、ViK投与目的で緊急入院 ★ワーファリン • ビタミンKに類似した物質で、肝臓におけるビタミンK代謝に関与する酵素を競合的に阻害する。 • ビタミンK依存凝固因子（第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）の生合成を抑制。 • 十分な効果は服用後36～48時間後に得られる。 • 服用中止後も作用は48～72時間持続する。 • PT（INR）によってモニタリングされる。 • 通常の服用量ではAPTTの延長度合いは軽度。 • 胎盤通過性がある（胎児への影響あり）。 • 薬剤や食品との相互作用が非常に多い。納豆・青汁・クロレラなどなど ⇒ビタミンKを多く含み、ワーファリンの作用を減弱させる。抗生剤･抗真菌剤などなど ⇒ワーファリン代謝酵素阻害、腸内細菌減少などで作用を増強。 ●新しい経口抗凝固薬定期モニタリングの不要な経口トロンビン阻害薬プラザキサ（ダビガトランエテキシラート） →気軽に処方された結果、発売後5ヶ月の間に出血性副作用での死亡例が5例発生 ★ヘパリン類 • 一般的に未分画ヘパリンが用いられている。 • ATの作用を触媒する。 ATの作用：抗トロンビン、抗Ⅹa、抗Ⅸa、抗Ⅺa • 即時的に作用する。 • 作用は投与中止後、２～４時間持続する。 • 硫酸プロタミンにより急速にヘパリンの作用を抑制することができる。 • コントロールが比較的容易である。 • APTTでモニタリングされる（通常1.5～２倍）。ベッドサイドでは ACTでモニタリングすることが多い。 • ATが低下すると目標とする効果が得られない。 • HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）が発症する場合がある。 ●APTT試薬のヘパリン感受性の違い山崎哲ら：APTTの現状と標準化に向けた課題.生物試料分析 Vol. 32, No 5 (2009) 症例⑤ 73歳女性交通外傷にて救急搬送 9/15 9/16 9/16 PT 秒 12.6 16.2 15.3 PT % 81.4 50.5 55.8 PT INR 1.09 1.44 1.35 APTT 秒 32.2 83.3 156.5 APTT % 101.5 29.4 14.6 178 90 117 FDPμg/mL 151.5 106.4 DD μg/mL 86.83 55.36 7.5 5.4 Fib mg/dL PLT 18.5 PT・APTT延長凝固塊の有無なし輸液等の混入なし薬剤（ワーファリン・ヘパリン等）なし PLT低下、FDP・DD増加 DIC ★DIC（播種性血管内凝固症候群）敗血症、白血病、固形癌外傷、熱傷、肝炎、ショック・・ PT・APTT延長 Fib低下 AT低下 FDP・DD増加症例⑥ 70歳男性呼吸器内科入院中間質性肺炎慢性腎不全肺水腫 10/31 11/1 11/19 11/20 PT 秒 11.2 12.1 55.6 61.0 PT % 132.1 109.7 10.1 9.5 PT INR 0.89 0.96 5.20 5.79 APTT 秒 32.8 35.9 126.6 140.9 APTT % 110.3 97.0 35.2 18.4 Fib mg/dL 534 671 605 567 DD μg/mL 1.85 1.77 1.73 1.52 PLT 万/μL 16.8 17.3 22.7 23.5 PT・APTT が共に延長凝固塊の有無なし輸液等の混入なし薬剤（ワーファリン・ヘパリン等）なし DIC（Fib↓・PLT↓ ・DD↑・FDP↑）なし肝臓での蛋白合成能の低下 CBC・生化学データ共通系の異常？？症例⑥ 追加検査 • • • • • ATⅢ TAT SFMC A2PI PIC 凝固亢進を反映 DICの検査マーカー線溶亢進を反映 • PIVKA-Ⅱ・・・ビタミンK依存性凝固因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,PS,PC) • クロスミキシングテスト・・・患者血漿と正常血漿を混合（0：10、2：8、5：5、8：2、10：0の割合）し各凝固時間を測定治療等によるもの以外で、凝固時間が延長する理由・凝固因子の欠乏・ループスアンチコアグラントや凝固因子に対する抗体（循環抗凝血素・インヒビター）の存在症例⑥ 追加検査の結果クロスミキシングテスト（APTT) ATⅢ(%) A2PI 67.0 250 混和直後 94 2Ｈ後 PIVKA-Ⅱ 2.0 PIC 1.74 TAT 1.1 SFMC 8.6 ＡＰＴＴ(sec) 200 150 100 50 因子欠乏パターン・・・？ 0 100 Vi K欠乏 75 患者血漿％ 50 25 0 Vi Kを投与するも改善はみられず。症例⑥ 追加検査② 各凝固因子活性クロスミキシングテスト（PT) 44 80 F-5(%) 1.5 70 F-7(%) 111.3 60 F-8(%) >200.0 F-9(%) 20.1 混和直後 2Ｈ後 PT(sec) F-2(%) 50 40 30 F-10(%) 56.3 インヒビターパターン 20 10 100 75 50 患者血漿（％）後天性第５因子インヒビター 25 0 症例⑦ WBC /μL 6歳男性頭痛と前額部腫脹で救急外来受診 10700 PT 秒 >120 PT % <5.0 RBC 百万/μL 4.68 Hb g/dL 14.0 Ht % 36.4 PT INR MCV 77.8 APTT 秒 >200 MCH 29.9 MCHC 38.5 APTT % <10.0 PLT 万/μL Neut % --- 24.8 Fib mg/dL --- 56.1 FDP μg/mL --- DD μg/mL --- Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % 5.4 Baso % 0.6 本当に延長？？？強いにゅうび症例⑦ 凝固反応曲線を確認してみると・・実際には凝固反応は起こっているが、にゅうびによる干渉を受け凝固点を検出できていない。 ★延長しているのではなく、強いにゅうびによる測定不能であることを臨床に伝える！症例⑦ WBC /μL 10700 1時間後にとりなおし 10700 RBC 百万/μL 4.68 4.68 PT 秒 >120 11.2 PT % <5.0 108.2 --- 0.96 Hb g/dL 14.0 11.4 Ht % 36.4 36.4 PT INR MCV 77.8 77.8 APTT 秒 >200 34.5 MCH 29.9 24.4 MCHC 38.5 APTT % 31.4 <10.0 93.6 24.8 24.8 Fib mg/dL --- 250 56.1 56.1 FDP μg/mL --- 2.8 Lympho % 32.5 32.5 Mono % 5.4 DD μg/mL 5.4 --- 0.82 Eosino % 5.4 5.4 Baso % 0.6 0.6 PLT 万/μL Neut % ※Fib、FDP、DDは希釈をして測定可能 ★パニック値 • • • • PT-INR：3.0以上 APTT：50 秒以上 Fib：100 mg/dL以下 FDP：40 μg/mL以上 ○まとめ • 遠心前後の検体をよく観察すること • 前回値・再検値との比較をすること • 異常データの時には患者の状態を把握すること（臨床への問い合わせ・カルテの確認）（主に凝固検査を担当される方） • 凝固反応曲線を見ること • 自施設での検査法・試薬の特徴を把握すること以上です。おつかれさまでした。