［特集１］基礎疾患別DICを疑う視点 知っておきたいDICの検査データ ～何が増えて何が減るのか～ 山口大学医学部附属病院 看護部 副看護師長 集中ケア認定看護師 石井はるみ 板数が減少し，APTT，PTが延長，FDP，Ｄ-ダ DICの検査データとは イマーが増加していればDICが考えられます。 凝固・線溶系とは，１つの反応が次の反応を 表１に知っておきたい凝固・線溶系に関係する 促進していくプロセスです。そのプロセスのど 検査の概要を示します。 こかで凝固と線溶が亢進し過ぎてしまったのが 血小板 DICです。 血液中の小さな円板状の細胞です。DICでは DICには基礎疾患が必ずあり，すべての侵害 凝固が亢進し，血栓の材料である血小板が消費 刺激，生体侵襲は患者の急性期にDICを引き起 されるので減少します。通常，５万個/μL以下 こす可能性があります。DICの病態把握は治療 で出血症状が出現し，２万個/μL以下で補充療 に直結し，患者の予後に関与するものですから， 法が行われます。 検査データの把握は欠かせません。 PT（プロトロンビン時間） 4 4 4 知っておきたい凝固・線溶系に 関係する検査 PTは外因性の凝固時間を表したものです（図 採血を行った後，止血に時間がかかると感じ 組織が障害されると，外因，つまり血管外か たら，検査データをチェックしましょう。血小 ら血管内へ凝固を促進する物質が流入してきま １） 。 す。この物質を組織因子と言います。 表１：凝固・線溶系に関する検査 検査項目 血小板（PLT） 参考基準値 15.0 ∼ 40.0 （万個/μL） 組織因子の流入により凝固開始の命 概略 粘着能と凝集能を持ち一 次止血の主役 PT（プロトロンビン時間） 10 ∼ 12（秒） 外因性の凝固活性を見る 活性70 ∼ 120（％） INR１±0.1 APTT（活性化部分トロン 23.9 ∼ 39.7（秒） ボプラスチン時間） 内因性の凝固活性を見る FDP 10.0以下（μg/mL） 線溶亢進状態を示唆 Ｄ-ダイマー 1.0以下（μg/mL） FDPの一種。凝固線溶亢 進を示唆。FDPの代替と してＤ-ダイマーを使用し てもよく，換算表がある フィブリノゲン 200∼310（mg/dL） 一次止血にも二次止血に も利用される AT（アンチトロンビン） 82 ∼ 132（％） TAT（ト ロ ン ビ ン・ア ン 3.0以下（ng/mL） チトロンビン複合体） 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 3 と複合体を形成して第Ⅹ因子を活性 化させ，次々に命令が伝わっていき， 最終的にたんぱく質のフィブリンが できます。 PTとはこの凝固命令からフィブリ ン完成までの時間を表しており，秒 表示や正常な患者と比べた活性表示， 患者のPTを正常PTで割ったPT-INR 表示があります。 血液凝固活性化に対抗し て消費する。血液凝固制 御に必須の因子 APTT（活性化部分トロンボプラ トロンビン生成の把握 凝固亢進の把握 APTTは，内因性の凝固時間を表 PIC（プラスミン・α２ プラ 0.8以下（μg/mL） プラスミン生成の把握 線溶亢進の把握 スミンインヒビター複合体） 22 令が入ります。組織因子が第Ⅶ因子 スチン時間） したものです（図１） 。 内因，つまり血管内で第ⅩⅡ因子 図１：PT（プロトロンビン時間）と APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）の関係 固まりなさい！！ 内因系 （血管内） 図２：安定化フィブリン ① 固まって！ ！ ⅩⅡ ⅩⅡ ⅩⅠ Ⅸ ⅩⅡ ② Ｄ Ⅹ Ⅴ PT ③ Ｄ Ｅ Ⅱ Ⅰ Ｄ Ｅ トロンビン Ｄ フィブリン Ⅷ APTT Ｅ フィブリノゲン ＝架橋結合 （プラスミン に分解され ない） 外因系 （血管外） Ｄ 第ⅩⅢ因子 Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ 安定化フィブリン フィブリン完成！！＝凝固 フィブリノゲンにはＤ分画とＥ分画がある。トロンビンの作 用を受けてフィブリンへ，さらに第ⅩⅢ因子の作用で安定化 フィブリンとなる。 外因系の「固まって！ ！」という指示からフィブリンができ るまでの時間がPT，内因系の「固まりなさい！ ！」という 命令からフィブリンができるまでの時間がAPTT。 図３：FDPとは が血管内皮細胞以外の異物と接触することで凝 Ｄ 固の命令が入り，次々とほかの凝固因子を活性 Ｅ 化していき，最終的にフィブリンができるまで の時間を表しています。 ① 図１でも分かるように命令伝達が多いので， フィブリノゲンは，トロンビンの作用を受け てフィブリンへ，さらに第ⅩⅢ因子の作用で安 定化フィブリンとなります（図２） 。FDPは， 線溶化の活性化によりプラスミンという酵素が フィブリンとフィブリンの元となるフィブリノ Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ Ｅ ② Ｄ プラスミン Ｄ Ｅ ④ FDP フィブリノゲン 準値も約30秒は長くなっています。 プラスミン プラスミン Ｄ PTよりフィブリン完成までに時間がかかり，基 FDP（フィブリノゲン・フィブリン分解産物） プラスミン ③ 安定化フィブリン Ｄ Ｄ Ｅ Ｄ Ｅ Ｅ Ｄ−ダイマー Ｅ Ｄ Ｅ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ フィブリン プラスミンはＤ分画とＥ分画の間しか切れない。２分子のＤ 分画が結合したＤ-ダイマーは安定化フィブリンが分解され た証である。 ゲンに作用して，Ｄ分画とＥ分画の間を切断し DICの診断の上で重要視されてきたFDPです て分解した産物の総称です（図３）。 が，過度にFDPのみを重要視すると診断が遅れ 一般的には凝固系が先に活性化し，続いて線 る恐れがあるので注意が必要です。 溶系の活性化が起こるので凝固系の亢進の検出 Ｄ-ダイマー にも有効です。 凝固系が亢進すると，線溶作用で分解される しかし，感染症を合併したDICではFDPの上 以上にフィブリンが作られて，安定化フィブリ 昇が軽度に留まります。これは，感染症を合併 ンになります。安定化フィブリンは２分子のＤ したDICでは線溶に強いブレーキがかかり，血 分画が結合したＤ-ダイマー分画とＥ分画にし 栓が溶解しにくいためにFDPがあまり上昇しな か分解できません（図３） 。 いと考えられています。 Ｄ-ダイマーが高くなるということは，大量 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 3 23 の安定化フィブリンが分解されていることを意 パリン様物質と結合することで活性化し，トロ 味します。つまり，凝固亢進により血栓形成が ンビンや第Ⅸａ～ⅩⅡａ凝固因子などに結合し 先行して起こり，その後で線溶系が活性化され て凝固反応を阻害します。 たということが把握できます。 DICの多くではATは低下し，その診断や重症 AT（アンチトロンビン） 度判定に有用です。しかし，急性前骨髄球性白 ATは肝臓で生産され，血管内皮細胞上のヘ 血病のDICでは，TATは増加しますがATは低下 するので注意が必要です。 図４：DICの病態と検査データの増減 TAT（トロンビン・アンチトロンビン ①平常時では，体内の凝固・線溶系のバランスは保たれて いるが，基礎疾患によりサイトカインや組織因子の血中 濃度が上昇することで発症のスイッチが入る。 凝固 線溶 サイトカイン↑ 組織因子↑ 複合体） トロンビンが生成されると，その過剰な作用 を防止するATと結合して，作用を不活化させ るTATを形成します。 したがって，TATはトロンビン生成のマーカー となります。 ②サイトカインや組 織因子により，血 小板や凝固因子が 活性化し，微小血 栓が形成される。 PIC（プラスミン・α２プラスミン 線溶 凝固 TAT↑ AT↓ 赤沈↑ インヒビター複合体） プラスミンによるフィブリン分解が進行する と，α２-プラスミンインヒビターと結合して， 作用を不活化させるPICを形成します。 ③形成された微小血栓を溶かすために線溶系が活性化さ れ，フィブリノゲンやフィブリンがプラスミンにより分 解される。 凝固 PIC↑ 線溶 Ｄ-ダイマー↑ FDP↑ したがって，PICはプラスミン生成のマー カーとなります。 DICの病態と検査データ（図４） DICでは，基礎疾患によりサイトカインや組 織因子の血中濃度が上昇し，血小板や凝固因子 ④微小血栓の形成（②）と線溶（③）が繰り返し行われる ことで，大量の血小板と凝固因子が消費される。 凝固 線溶 血小板↓ フィブリノゲン↓ APTT，PT↑ が活性化して微小血栓を形成します。この過程 では，血小板が消費されるので血小板数は減少 し，出血時間は延長します。また，凝固因子の 活性化と消費により，APTT，PTとTATは延長 し，ATは減少します。微小血栓形成のために フィブリノゲンは減少し，赤血球沈降速度（赤 ⑤凝固系は枯渇し， 出血傾向が現れ， 微小血栓に障害 された多臓器に 異常が見られる。 沈）は遅延します。 凝固 線溶 腎機能↓ 肝機能↓ 出血↑ 医療情報科学研究所編：病気がみえるvol.５，血液，P.177， メディックメディア，2008.より引用，一部改編 24 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 3 続いて，形成された微小血栓を溶かすために 線溶が亢進し，その結果，FDP，Ｄ-ダイマー， PICが増加し，プラスミノゲンは減少します。 この凝固と線溶の過程を繰り返すことで，血 知っておくと役立つこと～採血した血液にヘパリンを加えるとどうして固まらないのか？ ヘパリンが血液中のアンチトロンビン（AT）をパワーアップさせて，凝固反応が起こらないようにし ているからです。ヘパリン自体に抗凝固作用はありませんが，アンチトロンビンと結合すると1,000倍の 抗凝固作用があり，トロンビンや第Ⅹａ因子，第Ⅸａ因子，第ⅩⅠａ因子，第ⅩⅡａ因子などの活性を阻害し ます。 ヘパリン投与ではPT，APTTともに延長しますが，阻害される内因性の凝固因子がより多いAPTTで 薬剤効果をモニタリングします。 小板や凝固因子は枯渇し，血小板数，フィブリ ノゲンのさらなる減少，APTT，PTの延長が進 表２：DICの検査データで増加・減少する項目 減少する項目 増加する項目 みます。また，微小血栓症による臓器障害が起 血小板 FDP こると，多臓器に関する検査値が異常値を示し APTT（凝固因子減少に よる延長） Ｄ-ダイマー PT（凝固因子減少によ る延長） PIC てきます。 凝固・線溶系の検査データにおいて，増加・ 減少する項目をまとめると表２のようになりま TAT 破砕赤血球（フィブリンに 赤血球が引っかかり血管内 で溶血） フィブリノゲン AT す。凝固・線溶で使われる材料が減って，複合 体や分解物が増えると覚えましょう。 DICの分類に必要な検査 これまでは，DICなら血栓溶解のためにヘパ リン投与と短絡的に治療を行ってきましたが， DICの中には血栓が形成される以上に溶解する 表３：DICの分類にかかわる検査データ 線溶抑制型 線溶亢進型 Ｄ-ダイマー／ FDP比上昇（初 期では上昇しない） TATが上昇（早期から上昇する） Ｄ-ダイマー／ FDP比 低下 PICの高値が持続 （２）PICは線溶亢進型で高値になる 作用が亢進し出血症状を示すものがあり，抗凝 線溶系が活性化すると，プラスミンの生成が 固療法が適しているのか見直されています。 亢進します。すると，それを抑えようとPICも また，基礎疾患により症状が異なります。そ 活性化します。そのため，線溶亢進型DICでは こで，線溶抑制型と線溶亢進型の２つにDICを PICが高値となります。 分類して治療方針を決定する必要が出てきまし この複合体は血中半減期が短いので，必ずし た。分類にかかわる検査データを表３に示しま も病勢と数値が相関するとは限りませんが，高 す。次の３つを合わせて測定することで正確な 値が持続する場合は持続的な線溶亢進状態が考 分類が可能です。 えられます。 （１）TATは線溶抑制型で高値になる （３）Ｄ-ダイマー／FDP比が重要 凝固系が活性化するとトロンビンの生成が亢 凝固系が亢進する線溶抑制型では安定化フィ 進します。すると，それを抑えようとアンチト ブリンの割合が増えます。安定化したフィブリ ロンビン（AT）も活性化します。 ンは，プラスミンでは完全に分解できないので 線溶抑制型DICでも線溶亢進型DICでもTAT Ｄ-ダイマーが増えます。つまり，FDPの中の は増加しますが，線溶抑制型DICではPICの増 Ｄ-ダイマーの割合が増えるのでＤ-ダイマー／ 加が軽微なため，相対的にTATが増加します。 FDP比は上昇します。 そのため，線溶抑制型DICでは発症早期からTAT 一方，線溶亢進型では，フィブリノゲンと安 が上昇するので早期診断に有効です。 定化前のフィブリンがプラスミンによってどん 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 3 25
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