４肝硬変とその合併症肝硬変症とは肝硬変症とは原因肝臓に線維が多くなり，肝臓が硬くなって正常な機能を果たせなくなる状態 代償期肝硬変であるが, その症状がない時期 非代償期黄疸, 腹水, 脳症などの症状がある時期その他：自己免疫性肝炎，原発性胆汁性肝硬変，原発性硬化性肝硬変など肝硬変症にみられる自覚症状全身症状消化器・腹部症状その他全身倦怠感，疲れ易い，集中力の低下，発熱，体重減少，黄疸お腹の張り，腹部膨満感，肝臓部の圧迫感，吐血，下血，食欲低下，むかつき，便秘，下痢褐色尿，尿量の減少，下腿浮腫，皮膚のかゆみ，不眠，腰痛，こむら返り，性欲の減退，出血傾向，月経異常，乾燥症候群(目や口など) 肝硬変症でみられる身体所見全身所見黄疸，貧血，全身性出血傾向手掌紅斑(手のひらが赤い),クモ状血管腫, 皮膚と四肢毛細血管の拡張，色素沈着，体毛減少，の所見出血斑，黄色腫・黄色斑，太鼓バチ状指腹部所見鼓腸(ガスの溜り)，腹水，肝・脾腫，腹壁静脈怒張精神・神経意識障害，性格の変化，羽ばたき振戦，所見手指振戦その他肝性口臭，女性化乳房，睾丸の萎縮，耳下腺の腫大，甲状腺腫，血圧低下，心雑音の聴取，胸水，ぢ核肝硬変の重症度肝硬変の重症度は，肝臓の残された機能で見る．チャイルドピューの分類 1点 2点 3点血清ビリルビン血清アルブミン 1-2 3.5以上 2-3 2.8–3.5 3以上 2.8未満腹水脳症プロトロンビン時間％なしなし 80以上軽度 1-2 50-80 中等度 3-4 50以下 A; 5-6点，B; 7-9点，C; 10-15点肝硬変症の予後死因３大死因肝臓癌、肝不全、消化管出血生存率生存率代償性非代償性肝臓死(80％) 肝臓癌(50％) 肝臓死(80％) 肝不全(60％) 肝臓癌(15％) 5年生存率 10年生存率 80％ 50％ 50％ 30％肝硬変の合併症とその対策合併症に対する治療内視鏡的硬化療法（EIS）食道静脈瘤内視鏡的結さつ術（EVL）外科手術腹水肝性脳症減塩食，利尿剤，アルブミンの点滴，シャント術たんぱく質の制限アミノ酸製剤（経口，点滴）合成２糖類（ラクツロース,ラクチトール）抗生剤の投与食道静脈瘤 ●出血時 ●治療後内視鏡的静脈瘤硬化療法硬化術（EIS) 結さつ術（EVL) 腹水と鼓腸腹水鼓腸（水が多い）（ガスが多い）肝性脳症（肝性昏睡）とは 肝性脳症(肝性昏睡)とは肝臓の機能が低下して，有害物質が除去できなくなり精神神経症状をきたした状態 症状とその程度 睡眠障害，多幸感，判断力低下 眠りがち，羽ばたき振戦，時間や場所がわからない． ほとんど眠る，意識障害，暴れたりする． 意識消失，昏睡肝性脳症の誘因と治療 誘因 便秘，高たんぱく食，出血 治療 便通，低たんぱく食，出血対策 合成２糖類，抗生物質 分岐鎖アミノ酸肝硬変から肝癌の発生 ウイルス性肝硬変では，肝癌の発生がある． Ｃ型では年率５～７％ Ｂ型ではやや低く，頭打ちとなる．10年で30％程度 アルコール性肝硬変では，まれに発癌する． 肝癌は局所的に処理をしても，他部位での再発の問題がある． 転移の多い臓器 肝内，肺，骨，副腎など ＧＯＴ，ＧＰＴの低い症例では発癌も少ない．肝癌に対する治療エタノール注入療法侵襲が少ないマイクロ波凝固療法エコーで見えるラジオ波凝固療法肝動脈塞栓術刺しやすい場所大きい多発性の癌にも対処できる. 動脈内注入化学療法効果は塞栓術に比べやや弱い. 繰り返して行う. 外科的手術最も確実に切除できる. 開腹手術残された肝臓で再発、予備能の問題. 腹腔鏡下切除陽子線照射療法切らずに刺さずに治療（試行中）非環式レチノイド再発予防が期待されている(試行中）肝がん治療の選択   局所療法  エタノール注入療法（PEIT）  マイクロ波凝固療法（MCT)  ラジオ波熱凝固療法（RF）血管造影法  経動脈的塞栓療法（TAE)  動脈内抗がん剤注入療法（TAI)   外科的切除術  開腹切除術  腹腔鏡下      リザバー動注療法  肝切除術ラジオ波（RF）凍結療法肝移植術  生体肝移植  脳死体肝移植再発予防  非環式レチノイド？  ビタミンK？免疫療法？肝癌の治療 PEIT（エタノール局注) RF（ラジオ波) 肝移植の現状 米国では年間約５千例の肝移植が行われ，全世界では年間約１万例に達する． 治療成績 対象１年生存 90％５年生存 70％ 良性胆道疾患，先天性代謝異常，非ウイルス性肝硬変などが優先されてきた． 抗ウイルス剤やインターフェロンの使用により，ウイルス性肝疾患にも適応は拡がってきている． 日本では 文化的違いからか，脳死肝移植は進んでいない． 生体肝移植ではドナーの問題，経済的問題が残される．肝硬変患者における運動療法とBCAA療法 62 才, 男性, HCV 陽性腹水 3L 94/8 EVL 96/4 TAI 96/10 TAE (4cm) 2002/7 開腹手術 S1 運動 BCAA granule ED with BCAA オリゴ糖 4 ALB 3.5 3.5 3 3.0 2.5 2.5 2 2.0 1.5 1.5 1 1.0 TB 0.5 0 90 80 70 50 50 40 30 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 PT NH3 70 60 93 20 10 0 96 93 96 1 3 5 97 7 97 9 11 13 98 15 98 99 17 19 21 99 2000 2000 2001 2002 23 25 27 29 31 33 35 B型肝硬変 59歳男性 AA        TBil DBil TP Alb γglob 0.9 0.1 8.4 4.7 16.4% PT BTR 96％ 5.1        AST ALT24 GGTP ALP CHE 25 95 238 302 RBC 478万 PLT15.1万ウイルス性肝硬変患者（Ｂ型肝炎）と飲酒   １９９９年１月３日より吐血と下血がつづき、１月５日に救急外来に受診した。Ｈｂは3.0ｇ/ｄｌと高度の貧血を認め、緊急内視鏡にて食道静脈瘤からの出血を認め、入院となった。   以前よりＢ型肝炎ウイルスが陽性であることが指摘されていた。飲酒；平均日本酒5合/ 日 99.01.05 99.04.06 99.06.29 99.10.05 00.04.25 01.02.06 02.01.15 03.01.14 04.01.27 TB 3.5 0.7 0.9 0.9 1 1.5 1.1 1.1 1.2 Alb 2.6 3.2 2.6 3.3 3.4 3.7 3.8 4.1 3.9 PT% 33% 76 66 75 61 62 59 60 80% 腹水中等軽度軽度軽度軽度なしなしなしなし脳症 2度なしなしなしなしなしなしなしなし CPスコア 14 8 9 8 7 6 6 6 5 AST 347 55 215 189 115 52 45 40 41 ALT 106 38 138 169 88 36 31 29 31 GGTP 696 174 107 110 46 37 36 36 61 NH3 195 70 43 77 66 77 47 32 23 PLT 14.5 9 13.7 9.6 8.8 6.4 7.3 6.8 7.4 肝硬変としての重症度  入院時検査所見（1999/1)        ＴＢｉｌアルブミンＰＴ腹水脳症 CPスコア 12点 Grade C  3.5mｇ/ｄｌ 2.6ｇ/ｄｌ 33％中等度なし 2004年現在の状態        ＴＢｉｌアルブミンＰＴ腹水脳症 CPスコア５点 Grade A 1.2mｇ/ｄｌ 3.9ｇ/ｄｌ 80％なしなしアルコール性肝障害患者     ４２歳男性２ヶ月前より食欲不振となり、倦怠感も強くなったため受診した。以前はかなりアルコールを飲んでいたが最近はあまり飲まなくなっていたという。経営者でもあり、ストレスもかなり多い。アルコール性肝障害４２歳男性        TBil DBil TP Alb γglob 6.8 4.3 4.7 2.6 19.3% PT NH3 54％ 17        AST ALT499 GGTP ALP CHE 290 880 616 132 RBC 331万 PLT13.6万アルコール性肝障害入院後の経過 05/16 05/26 07/08 08/05 TP ALB TB AST 4.7 2.6 6.8 290 6.6 3.6 1.6 46 7.6 4.7 0.8 29 7.2 4.8 0.8 22 ALT GGTP PT 499 880 54% 78 381 100 20 145 100 15 49 100 ChE RBC 132 331 185 365 267 433 264 431 今月の推薦図書        坪野吉孝：食べ物とがん予防、文春新書米国対がん協会坪野吉孝訳：「がん」になってからの食事療法ー米国対がん協会の最新ガイドー、法研池見酉次郎：ヘルスアート入門、創元社加藤眞三：肝臓病教室のすすめ、メディカルレビュー社ウォルターC.ウィレット前田和久訳太らない、病気にならない、おいしいダイエットハーバード・メディカル・スクール公式ガイド光文社、加藤眞三：肝臓病生活指導テキスト南江堂加藤眞三：患者の生き方春秋社