い？ ればい す 断 判 どう うする？ ど 時 な こん 減 負担を軽 の 瘻ケア 族 胃 家 た や え 患者 後を見据 院 退 ら 入院中か 択 選 う い と 瘻 胃 の め た る け 続 べ 添って－ 食 寄り に 族 家 －患者・ 症例 PEG・在宅医療研究会認定 専門胃瘻管理者・認定胃瘻教育者 日本静脈経腸栄養学会認定栄養サポートチーム専門療法士「ＮＳＴ看護師」 山田 圭子先生 ■主病名 レヴィー小体型認知症・褥瘡 ■既往歴 子宮筋腫術後、 胃癌術後、大腸癌術後、胸腰椎圧迫骨折 ■現病歴 ADL一部介助（サービス；訪問介護５回/週、訪問看護１回/週） 4月に胸腰椎圧迫骨折にて入院。退院後の９月頃よりADLが急速に低下（寝たきり）食事摂取量低下、 褥瘡発生、状態悪化にて10月に紹介入院となる。 ■家族構成 夫（要支援：２） と二人暮らし。 ■介護度 要介護４ （後に要介護５） ■認知症高齢者自立度 Ⅱｂ 幻視、幻聴は時々あるが比較的軽度で安定 ■キーパーソン 長女 退院後は、長女の家の近くでの生活を準備している。在宅医からは、以前から胃瘻の話も少し聞いていた。 入院から胃瘻造設まで 4 が食事摂取状況を把握すべきである。 「この患者さんは食 当該患者は入院時の１ヵ月前から寝たきり状態で、経口 べているから大丈夫」 との報告を受けることがあるが、おお 摂取量の低下と褥瘡により入院となった。入院時の体重は まかな摂取量ではなく、十分なカロリーが摂取できている 33.7kg、BMI：15kg/m２のやせ型で、Alb：2.6g/dL、O-PNI（予 かを見極めることが重要である。主食・副食の摂取状況、捕 後推定栄養指数＊） ：33.0と低栄養状態にあり、嚥下機能低 食である栄養価の高い栄養剤の摂取量などをそれぞれ的確 下や褥瘡の評価点数も高いことから早期のNST介入となっ に把握し、摂取カロリーを確保するためにどうしたら良いの た。入院時の栄養評価は、BEE（基礎代謝量）899kcal、活動 かといった視点で食事状況を見てほしい。 この患者さんは経 係数1.2、ストレス係数1.3からエネルギー必要量1500kcal 口摂取平均800kcal/日であったが、液体でむせることがあ と算出された。そこでハーフ食という考え方で主食・副食の り、口腔内に食物残渣が貯留しやすい状態であった。摂取 量を半分にし、足りないカロリーを少量で高カロリーの栄 状況と同時に嚥下状態の把握も必要である。 さらに、嚥下障 養補助食品にて補うことにした。 害患者さんには様々な角度からアプローチが必要と言われ このようなケースの場合、患者や家族にとって最も身近 るように、間接嚥下訓練の強化や頸部が過伸展しないよう な存在であり、経口摂取や嚥下の状態を確認できる看護師 な姿勢保持など、言語聴覚士・作業療法士・理学療法士との 連携を図った。 一週間様子観察を行ったところ、食事摂取時の疲労感が 増し、十分な嚥下が出来ず、摂取量の低下や誤嚥するリス クが高まった（体重：32.3kg Alb：2.2g/dL O-PNI：30.1）。 体を維持するために必要なエネルギーを経口摂取のみで 図1 造設後の栄養管理 H22.12. 2 胃瘻造設 PEGチューブ造影で逆流あり。 H22.12. 6 半固形栄養剤200kcal×3、栄養補助飲料×3、Wｔ37.0kg H22.12.10 朝・夕；半固形栄養剤400kcal＋栄養補助飲料 剤 栄養補助飲料 （造設１週目） 昼のみ経口食開始 昼のみ経口食開始 （退院後の生活を考慮、夫による食事介助あり） 昼；半固形栄養剤200kcal＋栄養補助飲料 経口食；全粥200g・主皿、小鉢1品（とろみ刻み） ；200kcalの提供 計；1500kcal 充足できなくなり、今後の栄養管理についてキーパーソン である長女にインフォームドコンセントを行ったところ、“父 と一緒に食事の時間を楽しんでほしい” “十分な栄養を入 れて褥瘡を治したい”との想いがあり、PEGを選択された。そ こで、経口摂取と経鼻胃管による栄養管理を行い状態は安 定し （体重：40.6kg Alb：2.6g/dL O-PNI：36.4）入院から 約１ヵ月半後に胃瘻造設術を施行した。 退院後もシームレスな支援体制を 褥瘡を治癒させ、廃用性筋委縮による活動低下を予防 し、経口摂取を維持していくために胃瘻による栄養療法は 効果的である。 胃瘻造設から退院までの栄養管理を示したのが図1で ある。当該患者の場合、退院後も訪問看護・介護による在宅 ケアを続けていきたいとの要望があったため、在宅療養を 念頭にした栄養管理を行った。在宅療養になった場合、最も 注意を要するのは栄養剤の逆流であり、その防止のため半 固形状栄養剤を導入することにした。 また、 ご主人との食事 の機会も望まれていたので、昼食のみ経口摂取を実施する H22.12.16 経口摂取にむらあり。摂取量１∼ 。摂取量１∼ 10割 （造設２週目） 抑肝散処方・日中は車いすを勧める 感情にむら（泣き叫ぶ）あり り・・・抑肝散 家人に注入指導開始 生活リズムをつける （200kcal） ・情緒安定 褥瘡治癒 Wt39.7kg H22.12.24 経口摂取量の安定（2 （造設３週間目） 食事時のポジショニング・残存歯の抜歯と口腔ケアなど長女と夫に指導 H23.1.6 Alｂ3.0 Wt37.6kg 退院前拡大カンファレンス H23.1.29 退院 退院後：訪問看護4回・訪問介護1回・訪問入浴2回・訪問リハビリ１回・ デイサービス1回（夫と共に） 図2 在宅で実施された栄養管理 1200 kcal 経口摂取；200kcal 昼 市販のお弁当を刻む 夫の介助にて摂取も口腔内残留多くなる すりおろしりんご・ヨーグルトなど （夫の介助にて摂取；誤嚥なし） 胃瘻栄養；1000kcal ①栄養補助飲料 100kcal ②半固形栄養剤 400kcal 朝 訪問看護師が注入・4 回/W ＊長女が朝・昼兼用で注入・3 回/W デイサービス；胃瘻からの注入のみ 経口摂取なし 夕 長女が注入 半年毎の胃瘻交換時にフォロー実施（2年が経過） ；Alb；3.2 Wt38kg 褥瘡再発なし ことにした。当初は経口摂取にむらが見られ情緒の不安定 状態も散見されたが、生活リズムをととのえることで次第に に続けられたり、褥瘡に対しても十分な栄養管理を行うこと 安定し、１ヵ月間の栄養管理を経て退院に至った。退院後は で治癒にもっていけたりすることもある。胃瘻を選択される 図2に示す栄養管理が在宅によって実施された。 前から、個々の患者さんや家族に寄り添って最善の方法を考 ここで考慮しなければならないことは、胃瘻を選択した時 えていく、さらに胃瘻を選択された後も、患者さんや家族の 点で、退院後は自宅で療養するのか施設に行くのかによっ QOLが維持・向上できるようなサービスプランを具現化し、 て、入院中の栄養管理の状況を想定しておくことである。在 不安なく療養生活を送れるようにしていく。そして、それは 宅と施設では注入の時間が異なるであろうし、患者をケア 一時的なものではなく、定期的に患者さんの栄養状態を評 する体制も異なる。退院後の療養先での栄養管理を想定し 価し、状況に応じた栄養管理を行うことが、私たち看護師に た対応は常に心掛けておかなければならない。そのために 与えられた役割ではないだろうか。 も退院前に十分なカンファレンスを行っておくべきである。 情報を一元化し早い段階から準備をして、退院後もシーム レスな支援体制を維持できるような配慮は、患者や家族の ために重要なことだと考える。 最後に 今、認知症に対する胃瘻の適応が議論になっている。 しか し、現実にはPEGからの栄養を併用すれば経口摂取が十分 ＊予後推定栄養指数：PNI（prognostic nutritional index） （本稿では小野寺スコアを用いている） 小野寺スコア （O-PNI） O-PNI=10×Alb+0.005×TLC Alb：血清アルブミン（g/dL） TLC：末梢血リンパ球数（/mm3） 5
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