健 康 診 断 書 ・ 意 見 書 氏名 年齢 歳 性別（ 男性 ・ 女性 ） 電話 この診断書は、七沢更生ライトホーム（障害者支援施設）のご利用について、入所の検討、健康管理 上の配慮について把握させていただくものです。 これに替わり、診療情報提供書ならびに検査データのコピーをご提出いただいても結構です。 診断名 障害名 発症、受傷時期（ 年 月 日） ／ ） 治療中の疾患、合併症 既往歴 アレルギー（ 有 ・ 無 ） 現病歴 処方内容 現在の状態 身長 （ 食事制限 ）cm カロリー 塩分 体重 kcal g／day （ ）kg 血圧 喫煙（ 有・ 無 ） 飲酒（ 有・ 無 ） （ 検査所見 （検査データのコピーでも結構です） 血液・生化学 尿 WBC TP BUN FBS 蛋白 RBC Alb Cr HbA1c 糖 Hb AST(GOT) Na HDL 潜血 Plt ALT(GPT) K LDL CRP ALP TG γ-GTP UA 心電図 胸部Ｘ線写真 撮影日（ 年 月 日） 感染症 HB 抗原 HCV 抗体 STS・TPLA ＋、－、不明 ＋、－、不明 ＋、－、不明 他（ ） 健康管理上の留意点、その他特記事項 施設入所、リハビリテーションに関する意見 医療機関名・所在地・電話 記載日 医師名 年 月 日 印 （障害者支援施設：七沢更生ライトホーム） 内容記載につき御不明な点がございましたら 医療福祉総合相談室 tel 046-249-2450 までお尋ね下さい。 医療情報等、ご提供のお願い 障害者支援施設入所の検討を行うにあたり、下記の医療情報等をご教示いただけ れば幸に存じます。ご多忙中恐縮ですが、可能な範囲でご提供いただきますよう、 お願い申し上げます。 記 （１） 診療情報提供書 貴院の書式で結構です。 （２） 検査データの写し・所見 下記項目のデータが必要です。 ① 血液・生化学・尿検査 WBC・RBC・Hb・Plt・CRP・TP・Alb・AST（GOT）・ALT（GPT）・ALP γ-GTP・UA・BUN・Cr・Na・K・FBS・HbAlc・HDL・LDL・TG 尿蛋白・尿糖・尿潜血 ② 心電図 ③ 胸部Ｘ線写真 ④ 感染症 HB 抗原・HCV 抗体・STS・TPLA （３） リハビリテーションに関する情報 PT・OT・ST・心理などの経過（評価結果、カンファランスの報告書） 日常生活の自立度（FIM） 身体機能 脳血管障害：ブルンストロームの stage など 脊髄損傷：ASIA など （４） 看護情報 看護サマリーなど、経過報告書 なお、 （１） （２）につきましては、当施設ホームページに当施設書式もございますので、 ダウンロードしてご使用いただいても結構です。また、（３）（４）につきましては、入所 面接時または入所時にご用意いただいても結構です。 以上 神奈川県総合リハビリテーションセンター 七沢更生ライトホーム 〒243-0121 神奈川県厚木市七沢 ５１６ Tel. 046(249)2450,2452 （医療福祉総合相談室） Fax.046-249-2411 e-mail [email protected] URL http://www.koseilight.kanagawa-rehab.or.jp/
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