［特集］J-PADガイドライン 現場での落とし所 痛みの管理～「鎮痛管理」と「痛みの管理」は どう違うの？ 日本赤十字社和歌山医療センター 高度救命救急センター 集中治療室 看護師長／集中ケア認定看護師 吹田奈津子 痛みとは レスフルな体験が恐怖や睡眠障害と関連してい るとまで言われています６）。 「pain」はIASP（International Association for これら多くの研究が言いたいのは，ICUに入 the Study of Pain）によって「実際に何らかの 室している患者には，常に何らかの痛みが存在 組織損傷が起こったとき，または組織損傷を起 しているということであり，医療者はその痛み こす可能性があるとき，あるいはそのような損 を知り，薬物的または非薬物的な介入をする必 傷の際に表現される，不快な感覚や情動体験」 要があります。 と定義されています。つまり，「pain」の特徴 として①現にそれを体験している人が表現する 痛みを評価する重要性 とおりのものであり，それを表現した時にはい 痛みの存在は患者が痛みを訴えた時から始ま つでも存在するものである，②「pain」には感 るのですが，ICUに入室する患者の多くは，意 覚や情動体験的な要素が多く含まれており，心 識障害があったり，人工呼吸器や鎮静薬を使用 の痛みも「pain」に含まれる，ということにな されていたりするなど，痛みを表現することが ります。日本語の「疼痛」は「neuropathic（神 できないことが予想されます。IASPは「患者が 経障害性）pain」に相当すると考えられるため， 痛みを経験していて，また痛みを軽減すべき適 「pain」よりも表現されている幅が狭く，同義 切な処置が必要であるという可能性を言葉で表 とは言えないと考えられます。そこで，J-PAD せないこともある」とも述べています。そのた ガイドラインでは「pain」を代表する用語とし め，客観的に痛みを評価する必要が出てくるの て「痛み」を使用しています。つまり，患者が ですが，その時に使用するのが妥当性および信 痛みを訴えたならば，不快な感覚や情動があり 頼性が証明された痛みの評価スケールです。 介入すべき痛みが存在している，という認識を 自分で自己申告できる場合とできない場合で 持つことが必要です。 は，使用する痛みのスケールは異なります。人 ICU入室中の患者の痛み 工呼吸中かどうかにかかわらず，患者が自己申 告できる場合は，NRS（Numeric Rating Scale） ICUに入室している患者は，疾患や手術など やVAS（Visual Analogue Scale）の使用が推奨 による痛みのほかに，安静時でも強い痛みを経 され，自己申告できない場合はBPS（Behavioral 験している，ということが明らかにされていま Pain Scale） ，CPOT（Critical-Care Pain Obser す 。ICUでよく行われるような胸腔ドレー １～３） ンの抜去や創処置などの時にも，痛みを感じて います 。また，人工呼吸中の患者は，疼痛， ４， ５） vation Tool）の使用が推奨されています。 また，痛みを評価するタイミングは，J-PAD ガイドラインの中のPADケアバンドルに， 「評 恐怖，不安，緊張などをストレスフルな経験と 価は各勤務ごと４回以上＋随時」と記載されて して挙げており，気管チューブに関連したスト （表１） 。さらに，治療として介入し います ７） 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 6 7 表１：PADケアバンドル 痛み 評価 治療 不穏 せん妄 各勤務帯ごと４回以上＋随時 評価ツール NRS BPS CPOT 疼痛大：NRS ４，BPS＞５，CPOT ３ 各勤務帯ごと４回以上＋随時 評価ツール RASS SAS 脳機能モニター（筋弛緩薬中） 評価 不穏：RASS＋１∼＋４，SAS５∼７ 覚醒（安静）：RASS０，SAS４ 浅い鎮静：RASS−１∼−２，SAS３ 深い鎮静：RASS−３∼−５，SAS１∼２ 各勤務帯ごと＋随時 評価ツール CAM-ICU ICDSC せん妄あり CAM-ICU陽性 ICDSC ４ 30分以内に治療し再評価 非薬物治療とリラクゼーション 薬物治療 ―オピオイド静注＋／−非オピオイ ド鎮痛薬（非神経因性疼痛） ―ガバペンチンorカルバマゼピン＋ ／−オピオイド（神経因性疼痛） ―硬膜外鎮痛（胸部外傷・腹部術後） 目標鎮静レベルor毎日の鎮静中止（不穏なく従 命OK）： RASS−２∼０，SAS３∼４ 鎮静浅い：痛み評価・治療→鎮静薬（ベンゾ ジアゼピン以外，アルコール依存ではベンゾ 考慮） 鎮静深い：適正レベルまで鎮静薬中断，再開 は50％量より 適宜鎮痛 患者へのオリエンテーション （眼鏡や補聴器を） 薬物治療 ―ベンゾジアゼピン薬を避ける ―リバスチグミンを避ける ―QT延長リスクあれば抗精神薬を 避ける 処置前に鎮痛＋／−非薬物治療 鎮痛優先（その後鎮静） 毎日SBT，早期離床と運動（適切な鎮静レベ ル，禁忌なし） 予防 せん妄リスク（認知症，高血圧， アルコール依存，重症度，昏睡， ベンゾジアゼピン投与中） ベンゾジアゼピンを避ける 早期離床と運動療法 睡眠コントロール 抗精神薬の再投与 BPS, Behavioral Pain Scale；CAM-ICU, Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit；CPOT, Critical-Care Pain Observation Tool；ICDSC, Intensive Care Delirium Screening Checklist；NRS, Numeric Rating Scale；RASS, Richmond Agitation Sedation Scale；SAS, Sedation Agitation Scale；SBT, Spontaneous Breathing Trial. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al；American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013；41：263-306.より引用，一部改変 た非薬物療法と，リラクセーションまたは薬物 そのものがチーム医療であり，さまざまな職種 治療の後も再評価が必要であるとしています７）。 が常に患者にかかわっています。ICU入室中の 先述したように，ICUに入室中の患者は常に痛 患者の痛みの状態から考えると，患者の痛みが みを感じている可能性があるため，痛みを感じ あるというサインを発した時には，その時にそ た時に自己申告できる環境をつくっておくか， ばにいる医療従事者が痛みを評価し，介入の必 自己申告できない場合は痛みが増強する可能性 要性を判断できる環境にしておく必要があると がある時に評価し，介入の必要性を吟味する必 言えます。 要があります。患者の痛みがあるというサイン 臨床では，24時間患者の近くでケアを行って は，非薬物的または薬物的な介入が必要である いる看護師が痛みの評価をする機会が最も多い というサインなのです。 と考えられますが，診察中や検査中なら医師， 痛みの評価は誰が行うのか 8 リハビリテーション中なら理学療法士など，そ の時の状況が一番把握できる医療従事者が評価 患者が痛みを感じた時に，患者の近くにいた できるのが理想です。また，常に患者の痛みの 医療従事者が痛みを評価するのが最も効率的で 評価を行い，介入の必要性の有無をアセスメン あり，当然患者の満足度も高くなります。ICU トしていくことを，すべての職種が理解して実 では集学的な治療が行われるため，患者の治療 践できるような風土をつくることも重要です。 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 6 痛みの評価スケールを多職種で 共有する重要性 護師が管理するより患者自身で管理した方が痛 患者が痛みのサインを発した際，その時にそ 告もあり，今後はICUであっても，痛みの管理 ばにいる医療従事者が痛みを評価し，介入の必 に関する患者指導や人工呼吸中の上肢のリハビ 要性を判断できる環境をつくるためには，まず リテーションなども含め，患者が参加できる方 共通の言語である痛みの評価スケールを，患者 法を考慮していく必要もあります。 にかかわる医療従事者が使用できるようにして おく必要があります。他職種で共通の痛み評価 みのコントロールが良好であった12） という報 痛みへの介入 スケールを使用すると，患者の痛みの程度を共 コミュニケーションがとれる場合はスコアが 有することができ，痛みの管理についてディス NRS＞３，VAS＞３，とれない場合はスコアが カッションすることができます８）。痛みの評価 BPS＞５，CPOT ＞２で痛みに対する何らかの への医療チームの関与が，患者の鎮痛効果を高 介入が必要であるとされています。しかし，何 めたという明確な報告はありませんが，患者の 度も言うように，患者が痛みがあると表現した 痛みを適切なタイミングで評価することで，患 時から痛みは存在しているのであって，スコア 者の痛みのパターンや鎮痛の効果を正しく評価 が介入基準に満たないからといって痛みへの介 でき，患者に合った介入方法を他職種で考える 入が不要なわけではありません。スコアの点数 こともできるようになります。 が低くても経時的な観察の結果，徐々に上がっ 患者が参加する痛みの管理 てきているのならば，原因検索を含めた何らか の介入が必要です。 患者自身が痛みの管理に関与することによる また，BPSやCPOTのようにスコアを合計点数 効果も報告されています。人工呼吸中の患者が， で判断する場合，１つの項目が最高得点であっ 自分でPCS（Patient-Controlled Sedation）ボタ たとしても介入基準を満たさないという特徴か ンを押して薬剤の注入を行うことによって患者 ら考えれば，点数で痛みの存在を否定せず，そ の快適性が保持できた９），ICUで術後管理した の後も注意深い観察と評価を行い，介入の必要 食道亜全摘術後患者に自己調節硬膜外鎮痛法 性について吟味しなければなりません。 （patient controlled epidural analgecia： 胸腔ドレーンの抜去や創処置のように痛みの PCEA）を使用し，早期リハビリテーションが あることが予想される場合は，処置の前に痛み 促進された10，11）など，患者自身が痛みの管理 への介入を考慮すべきであり，この場合の介入 に関与することで，患者の治療にもよい影響を は痛みを軽減するのに有用であるとされていま 及ぼしています。 す。医療者は処置の前に痛みを評価し，予想さ J-PADガイドラインでも，「患者の痛みの自 れる痛みに対しても介入し，その後も痛みの評 己申告が痛みの評価であり，ゴールドスタン 価をすることが重要です。 ダードである」 としているように，患者自身 また，痛みへの介入には薬理学的と非薬理学 が評価し，ある程度の範囲は患者自身が疼痛コ 的介入があります。患者の痛みを多角的に評価 ントロールすることは効果的であると考えられ し，患者の意向も確認しながらどのような介入 ます。患者の意識が清明であれば，PCEAを看 がよいかを判断する必要があります。 ７） 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 6 9 表２：わが国のICUで使われている主なオピオイド 分類 系列 あへん アルカロイド系 オピオイド モルヒネ系 化合物 モルヒネ塩酸塩 モルヒネ塩酸塩水和物 投与経路 商品名 経口 モルヒネ塩酸塩 静注 アンペック，塩酸モルヒネ，モルヒネ塩酸塩 経口 モルヒネ塩酸塩，パシーフ，オプソ 静注（プレフィルド） プレペノン コデイン系 その他 アンペック 経口 カディアンスティック，モルペス，ピーガード， MSコンチン，MSツワイスロンなど コデインリン酸塩水和物 経口 コデインリン酸塩水和物 コデインリン酸塩散 経口 コデインリン酸塩散 オキシコドン塩酸塩水和物 経口 オキノーム，オキシコンチン アヘンアルカロイド・アトロピン注射液 皮下注 オピアト，ペンアト アヘンアルカロイド・スコポラミン注射液 皮下注 オピスコ，ペンスコ フェニルピ ペリジン系 ペチジン塩酸塩 経口 オピスタン 皮下／筋注 塩酸ペチジン，オピスタン その他 フェンタニルクエン酸塩 口腔粘膜吸収 アクレフ 静注／硬膜外 フェンタニル 貼付 フェントス メサドン塩酸塩 経口 メサペイン フェンタニル 貼付 デュロテップ，フェンタニル，ワンデュロパッチ レミフェンタニル塩酸塩 静注 アルチバ 塩酸ケタミン 静注 ケタラール ドロペリドール・フェンタニルクエン酸塩 静注 タラモナール ペチジン塩酸塩・レバロルファン酒石酸塩 皮下／筋／静注 ペチロルファン 配合剤 合成オピオイド 経直腸 モルヒネ硫酸塩水和物 配合剤 ＊分類は主に「保健薬事典 平成25年４月版」に従った。 ＊ケタミンは分類上麻薬ではないが，臨床使用上は麻薬扱いなのでこの表に入れた。 日本集中治療医学会J-PADガイドライン作成委員会：日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン， 日本集中治療医学会雑誌，Vol.21，No.５，P.546，2014. 薬理学的介入（表２，３） 行うと，リラクセーション介入があった方が痛 J-PADガイドラインでは，成人ICU患者の痛み みのスコアが低かった14）という結果もあり，痛 を治療するためには，静注オピオイドを第一選 みの緩和には薬理学的介入だけに頼るのではな 択薬とすることを強く推奨しています。また， く，患者に合った非薬理学的介入を模索し実施 非オピオイド性鎮痛薬は，静注オピオイドの使 することも必要です。非薬理学的介入のマッサー 用量や副作用を減少させることを期待して，使 ジやタッチングは，直接的に痛みを緩和するだ 用することが提案されています７）。オピオイド けではなく，温かい手を当てられることで，患 拮抗性鎮痛薬は，オピオイドに比べ取り扱いが 者の孤独や不安，心配，緊張が軽減され，痛み 簡便なため頻用されていますが，作用機序に を緩和する効果も期待できます15，16）。 よってはオピオイドとの併用で効果が減弱・増 ＊ ＊ ＊ 強することがあるので，使用に際しては注意が 痛みは，冒頭にも述べたように患者が感じる 必要です 。 13） 非薬理学的介入（表４） 冠状動脈バイパス術後のドレーン抜去時に， オピオイドによる鎮痛の補助としてゆっくりと 10 深呼吸をするというリラクセーションの介入を 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 6 不快な感覚や情動も含んだものです。そこに非 薬理的な介入や薬理的介入を行いながら，患者 がより快適に過ごせるためにケアを行うことが 「痛みの管理」であり，鎮痛することと管理す ることとの違いであると言えます。 表３：わが国のICUで使われている主な鎮痛薬 分類 解熱消炎鎮痛薬 系列 アニリン系 サリチル酸系 ピラゾロン系 インドメタシン オピオイド拮抗 性鎮痛薬 化合物 アセトアミノフェン，カロナール，ナパ，ピレチ ノール，コカールなど 経直腸 アセトアミノフェン，アルピニー，アンヒバ，カ ロナール，パラセタ，アフロギス坐薬など 静注 アセリオ静注用1000mg 経口 アスピリン 経直腸 サリチゾン坐薬 アスピリン・ダイアルミネート 経口 バファリン配合錠 エテンザミド 経口 エテンザミド スルピリン水和物 経口 スルピリン 静注 スペロン，メチロン スルピリン 静注 スルピリン，メチロン，ポスピリンなど インドメタシン 経口（カプセル） インドメタシン アスピリン 経口（徐放） インテバン 経直腸 インドメタシン，インメシン，ミカメタン坐薬 経口 ボルタレンなど 経直腸 ボルタレン，アナバン，ベギータなど 経口 ブルフェン，イブプロフェン，ランデールン 経直腸 ユニプロン坐薬 セレコキシブ 経口 セレコックス ロキソプロフェンナトリウム水和物 経口 ロキソニン，ロルフェナミンなど フルルビプロフェンアキセチル 静注 ロピオン ブプレノルフィン 貼付 ノルスパン ブプレノルフィン塩酸塩 静注 レペタン，ザルバン 経直腸 レペタン坐薬 経口 トラマール 静注 トラマール 塩酸ペンタゾシン 経口 ソセゴン，ペンタジン，ペルタゾン ペンタゾシン 静注 ソセゴン，トスパリール，ペンタジン ジクロフェナクナトリウム その他 イブプロフェン トラマドール塩酸塩 作用薬−拮抗薬／ 拮抗性鎮痛薬 商品名 経口 アセトアミノフェン 別名（国際一般名）パラセタモール フェニル酢酸系 部分作用薬 投与経路 ＊分類は主に「保健薬事典 平成25年４月版」に従った。 日本集中治療医学会J-PADガイドライン作成委員会：日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン， 日本集中治療医学会雑誌，Vol.21，No.５，P.547，2014. 表４：非薬理学的介入 ①温罨法，冷罨法 ②リラクセーション 意識障害のある患者に施行する場合は，特に皮膚障害に注意を要する。 温罨法：温熱刺激は血行・新陳代謝を促進し，関節拘縮や筋緊張を緩和する。 冷罨法：寒冷刺激は末梢循環を抑制し腫脹を軽減する作用がある。 臥床，同一体位による筋緊張や，治療や環境の変化が原因の緊張から，体のこわばりなどが起こる。 意識的に力を抜くように促したり，ストレッチを行ったりする。対象者が好む香りによるaromatherapy （芳香療法）などがある16）。 ③タッチング 患者の体に触れたり，手を握ったりすることで，安寧をもたらす。 ④注意転換 痛み以外に神経・気持ちを集中させることによって痛み感覚を遮断する。音楽を聴く，会話をする， 視聴覚媒体（テレビやビデオなど）を見るなどがある。 ⑤低周波療法 低周波によるツボ刺激で痛みの緩和を図る。 ⑥痛みの増強因子の 除去 患者が痛みを感じる時はどのような時かをよく観察して把握することが大切である。新たな処置によ る身体への侵襲，不安・恐怖・無力感・怒り，睡眠障害，慣れない環境，自己コントロール感の喪失 などが因子として考えられる。 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 6 11 引用・参考文献 １）Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al. A prospective study of pain at rest：incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology 2007；107：858-60. ２）Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, et al. Pain experiences of traumatically injured patients in a critical care setting. Am J Crit Care 2001；10：252-9. ３）Gélinas C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients：have we improved over time? Intensive Crit Care Nurs 2007；23：298-303. ４）Siffleet J, Young J, Nikoletti S, et al. Patients’selfreport of procedural pain in the intensive care unit. J Clin Nurs 2007；16：2142-8. ５）Puntillo KA, White C, Morris AB, et al. Patients’ perceptions and responses to procedural pain：results from Thunder Project Ⅱ. Am J Crit Care 2001；10： 238-51. ６）Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, et al. Patient’ s recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Crit care med 2002；30（4）：746-52. ７）日本集中治療医学会J-PADガイドライン作成委員会： 日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・ 不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン，日本集中 治療医学会雑誌，Vol.21，No.５，P.539 ∼579，2014. ８）平賀一陽他：疼痛のアセスメント，日本緩和医療学会・ が ん 疼 痛 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 委 員 会 編：EvidenceBased Medicineに 則 っ た が ん 疼 痛 治 療 ガ イ ド ラ イ ン， Profile 吹田奈津子 P.12 ∼14，真興交易（株）医書出版部，2000. ９）Chlan LL, Weinert CR, Skaar DJ, et al. Patientcontrolled sedation：a novel approach to sedation management for mechanically ventilated patients. Chest 2010；138：1045-53. 10）Saeki H, Ishikawa H, Higashi H, et al. Postoperative management using intensive patient-controlled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy. Surgery Today 2009；39：476-80. 11）佐藤新他：ICUにおける食道癌術後の呼吸器合併症に 対する早期離床の効果，日本看護学会論文集：成人看護 Ⅰ，P.244 ∼247，2011. 12）大沢朗子他：PCEAによる術後疼痛コントロールにお ける自己管理法と看護師管理法の比較，日本看護学会論 文集：成人看護Ⅰ，P.85 ∼87，2009. 13）西信一，吹田奈津子：特集 重症患者の鎮痛・鎮静管 理を考える―米国版ガイドライン改訂を受けて，疼痛管 理，ICUとCCU，Vol.37，No.10，P.731 ∼740，2013. 14）山口晴美：看護場面によるタッチングの効果，達人ナー ス，Vol.32，No.５，P.２∼７，2011. 15）道又元裕：系統看護学講座別巻 クリティカルケア看 護学，P.190 ∼193，医学書院，2008. 16）深井喜代子編：看護者発痛みへの挑戦，P.73 ∼80，へ るす出版，2004. 17）Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al；American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013；41：263-306. すいた なつこ 1990年和歌山赤十字看護専門学校卒業。同年和歌山赤 十字病院（現・日本赤十字社和歌山医療センター）勤務。 1999年から現在の部署に配属，2005年から現職。2004 年集中ケア認定看護師の資格を取得。 ICUでの患者の痛みについて知れば知る ほど，自分自身が小さい時から痛いことが大嫌い だったのに，看護師になって患者さんの痛みにつ いては冷たい人になっていたのでは…と反省する 毎日です。 ICU看護に必須の 重要な薬剤知識と ケアの根拠 基礎+応用 鎮静＆鎮痛薬・せん妄治療薬・抗菌薬・ 循環作動薬・抗不整脈薬を理解する 安田英人氏 名古屋 15年 武蔵野赤十字病院 救命救急センター 日本集中治療医学会専門医／日本救急医学会救急専門医 亀田総合病院 非常勤医師 3/6（金） 東京 平日・昼間 日総研ビル 15年 3/13（金） 平日・昼間 日総研 研修室（廣瀬お茶の水ビル） ［時間］ 名古屋 10：30∼16：30、東京 10：00∼16：00 参加料／税込 本誌購読者 15,500円 一般 18,500円 12 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 6 プログラム 《新企画》最新エビデンスとよくある症例で！ 1．重症患者の救命に必要な呼吸・循環・代謝の基礎 酸素需給バランス／血圧、脈拍、呼吸数、SpO２の連関 ほか 2． まずは「迅速なアセスメントと救命」 それから 「予後を意識した治療とケア」へ ∼ICUでよくある症例と最新のエビデンスを交え、 薬剤を中心とした治療＆ケアを解説 症例１ 消化管穿孔による誤嚥性肺炎および敗血症性ショック 症例のポイント：消化管穿孔による敗血症性ショックの治療中に 誤嚥性肺炎からのARDSを併発した症例を提示し、 最新のエビデンスを交えた管理の流れを説明します。 ほか 症例２ 重症急性膵炎 症例のポイント：未だに死亡率の高い重症急性膵炎の症例を提示し、 DICおよびAKIを併発した場合のエビデンスに基づいた 最新の管理方法を説明します。 ほか 症例３ 心房細動 症例のポイント：心房細動はさまざまな場面で遭遇します。今回は 呼吸器外科術後の心房細動の症例を提示し、術後心房細動のみならず 一般的なICUにおける心房細動管理・治療について説明します。 ほか 詳しくはスマホ・PCから 日総研 14046 で検索！
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