組織文化と医療の質・安全・経営の向上 Visualizing Organizational Culture and Improving Quality Performance 2015年9月17日(木) 17th September 2015 今中 雄一 Yuichi Imanaka 公益財団法人 日本医療機能評価機構 執行理事 京都大学 大学院医学研究科 医療経済学分野 教授 Executive Board Member - Japan Council for Quality Health Care, Professor and Head of Dept. Healthcare Economics and Quality Management - Kyoto University Graduate School of Medicine Copyright (C) 2015 JQ 1 演者紹介をしています。 音声が聞こえない場合は、パソコンの音声設 定をご確認ください。 音量が小さい場合は、ヘッドホン・イヤホンを ご利用をおすすめします。 Copyright (C) 2015 JQ 2 質問方法 質問を入力してください Copyright (C) 2013 JCQHC 3 コントロールパネル操作方法 Copyright (C) 2013 JCQHC 4 カメラ設定 View in window mode Copyright (C) 2015 JQ 5 カメラ設定 Webcams Copyright (C) 2013 JCQHC 6 カメラ設定 Copyright (C) 2013 JCQHC 7 スクリーンショット Copyright (C) 2013 JCQHC 8 2015年9月17日 組織文化と 医療の質・安全・経営の向上 Visualizing Organizational Culture and Improving Quality Performance 今中雄一 公益財団法人 日本医療機能評価機構 執行理事 京都大学大学院医学研究科医療経済学分野 教授 ｉｍａｎａｋａ-ｙ＠ｕｍｉｎ.ｎｅｔ アウトライン １．背景 ２．安全と組織文化（安全文化） ３．“改善”と組織文化 ４．組織文化の可視化 ５．マネジメントも施設から地域へ ６．プロとして成長できる組織 １ 背景 重要な比率 ６５歳以上人口 ２０－６４歳人口 ＝ Year 1965 Year 2012 Year 2050 1 : 9.1 1 : 2.4 1 : 1.2 現健康保険制度は、1961 に開始するべく作られた。 図と数値は、財務省資料より We are really in crisis ! 12 国家財政を家計に例えると ＜家計に例えると＞ １世帯年収 1,008万円 必要経費総額 1,894万円 平成23年度一般会計（2次補正後） 税収＋税外収入 一般会計歳出 50.4兆円 94.7兆円 家計費 1,464万円 うち田舎への仕送り 348万円 ローン元利払 430万円 基礎的財政収支対象経費73.2兆円 うち地方交付税等 17.4兆円 国債費 21.5兆円 不足分＝借金 公債金収入＝借金 886万円 44.3兆円 年度末、累積した借金 ローン残高 1億3,340万円 公債残高 667兆円 財務省資料を改変 今後、医療制度の 改革スピードの加速は必至 ＜＜医療を守るために＞＞ 各医療組織で より大胆な “内発的”変革が求められる 組織文化と医療システム 経営改善 医療の質の改善活動 医療安全管理・事故防止、感染管理 サービス改善活動 データの活用 例：質指標、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ、コスト･収支や経営指標 環境に対応した組織の変革能力 患者･地域のための医療の努力 15 病院スタッフに聞いてみると (1) • 組織における連絡、報告、相談という一 連の流れがスムーズでない気がする。 • 連絡が末端にまで届いてこない。説明が 不十分で、その説明の意図がよくわから ない事がある。 病院スタッフに聞いてみると (2) • 他の部署の取り組みが、あまり良く見え ないため、つい「特定の部署だけが、がん ばっている（苦労している）のに他の所は 何かやっているのか？」と思ってしまう。 • 職種間に溝があり、コミュニケーションが 不足している。 • 他部署が知っている情報を共有できて いない時が多い。 病院スタッフに聞いてみると (3) • 医療業務上の責任の所在がはっきりと せず非常に不安。 • 目標、課題は、あがっているが、それを 進めるような組織力が全くなく、個人任せ なところが多い。 ２ 安全と組織文化 （安全文化） コロンビア号の悲劇2003年2月1日に学ぶ 20 コロンビア号事故調査報告 NASAの組織的文化が、この事故に 大きく関わったとの見方を示す プログラム全体について統合された管理が実施 されていない。 組織のルール以外で実施される非公式な指示系 統や意思決定のプロセスが発展してしまってい る。 組織には障壁が存在し、重要な安全性に関する 情報の効率の良い伝達が妨げられており、職種 による意見の違いが揉み消されている。 （ 技術や組織づくりにおいて過去の成功に 甘んじていたのではないか） 21 コロンビア号事故調査報告 組織論、最良のビジネス手法、 現在の安全性の破綻を考察 することによって、 NASAの組織文化の大幅な 構造変革のみが成功へと導く 22 安全文化の７原則（日本原子力技術協会2009） ①安全最優先の価値が組織で徹底されその構成員であ る個人に認識されていること ②トップは安全のコミットメントを強いリーダシップにより 明確にすること ③業務や活動に安全確保の仕組みが取込まれていること ④関係機関・組織・部門間および一般社会との間で円滑 なコミュニケーションがなされていること ⑤組織およびその構成員である個人は、問いかけ、責任 を持って是正する姿勢があること， ⑥組織およびその構成員である個人は、業務や設備に 潜む潜在的なリスクを認識すること， ⑦自由に物が言え活気と創造力のある職場環境であること 安全な医療を提供するための10の要点 （厚労省 2001） (1) 根づかせよう安全文化 みんなの努力と活かすシステム (2) 安全高める患者の参加 対話が深める互いの理解 (3) 共有しよう 私の経験 活用しよう あなたの教訓 (4) 規則と手順 決めて 守って 見直して (5) 部門の壁を乗り越えて 意見かわせる 職場をつくろう (6) 先の危険を考えて 要点おさえて しっかり確認 (7) 自分自身の健康管理 医療人の第一歩 (8) 事故予防 技術と工夫も取り入れて (9) 患者と薬を再確認 用法・用量 気をつけて (10) 整えよう療養環境 つくりあげよう作業環境 ３ “改善”と 組織文化 マネジメントの基本サイクル 分析・対策 計画修正 計画策定 （標準化） Act Plan (S) Check データ収集 評価 組織文化 Do 計画の実施 26 臨床指標の公表を開始 2010.12.24 その影響は？ http://med-econ.umin.ac.jp/QIP/ 27 臨床指標の公表の目的・重要点 （ホームページに掲載） ＊臨床指標は、医療の質の保証・改善に役立たせるため のものです。 ＊臨床指標は､病院を格付け・順位付けするものでは決し てありません｡格付け・順位付けに使うのは誤りです。 ＊各指標には限界があり、医療には指標化できない、多 くの重要な側面があります。 ＊当プロジェクトは、自ら医療内容の透明化を進め医療 をよくしていこうという志高い病院の参加により実現し ています。 ＊当プロジェクトの臨床指標は、第三者による客観的 データの分析により、指標化されています。 28 表で実際の数値示す （分母と分子） 29 AMI： アスピリンが処方された患者の割合 指標のグラフと 説明･注意事項 30 １年で向上！ 2010年度 31 保険者､政府､ﾏｽﾒﾃﾞｨ ｱなど他の視点もあり 消 費 者 ・ 患 者 臨床指標の公表ー論点整理 例 長所 短所 ・指標を比較することで、より質の ・必ずしも公表された指標が患者の目を引くと 高い医療を提供する病院の診療 は限らない。 を選択できる。 ・また目に入ってもそれらを理解し、信頼し、 ・情報を利用することが病院の質 病院の選択に用いることは少ない。 改善への取り組みを促進させる。 ・利用される際に一部が過度に強調されて視 野が狭くなることがある。 ・情報の利用度は、若い人、高等教育を受けた人で高い。 ・診療を見直し、改めるきっかけ になる。 医 ・より質の高い医療を行う職場を 療 選択できる。 者 ・レポートに対するネガティブな姿 勢は時間と共に緩和される。 ・消費者よりも臨床指標の公表に対して慎重 であり、利用を最小限に留めようとする。 ・公表された指標を疑い、否定することもある。 ・専門職の独立性・自律性に介入するという 意味を持ちうる。 ・真の重要性とは別に指標化された領域を重 要視してしまう。 Marshall MN, et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA. 2000 Apr 12;283(14):1866-74. Epstein AJ. Do cardiac surgery report cards reduce mortality? Assessing the evidence. Med Care Res Rev. 2006 Aug;63(4):403-26. Tu JV, et al. Effectiveness of public report cards for improving the quality of cardiac care: the EFFECT study: a randomized trial. JAMA. 2009 Dec 2;302(21):2330-7. など 32 様々な交絡因子を調整した上で 医療の質指標が 公表病院で高い！ Ukawa, Ikai & Imanaka. IJQHC, 2014 33 組織文化が前向き （ﾁｰﾑﾜｰｸ等↑）の病院で、 医療の質指標が高い！ Ukawa N, Imanaka Y, et al. IJQHC, 2014 ４ 組織文化の 可視化 見えないものは管理できない “You can't manage what you can‘t measure” (Peter F. Drucker) 36 「組織文化」とは何か ・従業員が持つ共通の価値観 (Peters & Waterman,1982) ・どのように行動すべきかをしめす非公式な決ま りの体系 (Deal & Kennedy,1982) ・組織構成員によって内面化され共有された価 値観、規範、信念のセット （加護野,1988） ・人々の行動や思考のパターンを決定する、 しばしば意識されることのない一連の強 い力 (Schein, 1999) 37 安全文化劣化の典型的なパターン 劣化の兆候 現 象 第1 段階 過 信 良好な過去の実績、他からの評価、根拠のない自己 満足から生まれる。 第2 段階 慢 心 軽微な事象が起こり始める。「監視」機能が弱まり、 自己満足か ら改善が遅れまたは見逃される。 第3 段階 無 視 多くの軽微な事象とともに、重要性の高い事象も起 こり始める。 しかし、それらは独立な特殊事象と 扱われ内部監査での指摘が無 視される。また、改 善計画が不完全のままで終わる。 第4 段階 危 険 潜在的に過酷な事象が幾つか起きても、組織全体が 内部監査や規 制者など外部の批判を「妥当でな い」として対応しない。 第5 段階 崩 壊 組織事故 発生 規制当局など外部機関による特別検査が必要になる。 経営管理層 の退陣などが出てくる。修復、改善に多 大なコストが必要となる。 報告書INSAG －15「安全文化を強化するための主要な実務課題」（2002） 38 PSOC 組織文化 「病院の組織文化」の可視化 A.チームワーク 90 H.改善の システム G.責任と 権限 A病院 全体平均 80 70 60 50 40 30 20 B.情報共有 E.組織の価値観 90 H.改善の システム B病院 全体平均 80 70 B.情報共有 60 50 40 C.士気・ やる気 D.プロとして の成長 F.資源 A.チームワーク G.責任と 権限 30 20 C.士気・ やる気 D.プロとして の成長 F.資源 E.組織の価値観 Kobuse H, Imanaka Y, et al. J Eval Clin Pract, 2014 39 病院組織文化調査項目 15スケール • • • • • • • • チームワーク 情報共有 士気・やる気 プロとしての成長 組織の価値観 資源 責任と権限 改善のシステム • • • • • • • 安全の確保 職務満足度 仕事量と負担 業務改善 経営改善 計画実施 改善の成果 5） Junya Tokunaga, et al. Effect of patient demand on satisfaction with Japanese hospital care. International Journal for Quality in Health care .2000;12(5) 395-401. 6） Genki Murakami, et al. Patient perceived priorities between technical skills and interpersonal skills: their influence on correlates of patient satisfaction. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010;16.560-568. 40 質問項目の妥当性と信頼性 組織の文化に関する質問項目１５スケール 入院患者満足度に関する質問項目９スケール 妥当性及び信頼性についても保証されている 4) 徳永淳也,荻原明人,今中雄一,信友浩一.病院医療における職務満足度と患 者満足との多軸的関係.厚生の指標.1998 ;45(10):18-22. 5） Junya Tokunaga, et al. Effect of patient demand on satisfaction with Japanese hospital care. International Journal for Quality in Health care .2000;12(5) 395-401. 6）Genki Murakami, et al. Patient perceived priorities between technical skills and interpersonal skills: their influence on correlates of patient satisfaction. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010;16.560-568. 41 改善策実施後の調査結果 H18 H19 全体平均 病院全体 〔1〕安全確保 70 H18年 H19年 H19年５病院平均 入院全般 60 1.05 50 40 安全文化 〔2〕職務満足 30 入院 生活環境 1 再利用意向 0.95 0.9 20 0.85 事務 〔4〕ハラスメント 看護師 〔3〕仕事量負担 コメディカル 組織文化等 初年 医師 患者満足度 院長が医局会議↑ 個別医師面談↑ Ｎｓから毎朝 挨拶運動⇒全職種へ波及 ＣＳ委員会・改善活動の活発化 翌年 42 安全文化の主要な要素 国際原子力安全諮問グループ報告書INSAG －４「安全文化」（1991） ①組織の安全に係る基本方針 組織の基本方針 レベルのコ ミ ッ ト メ ン ト ②安全について責任をもつ組織 ③人材・資材の資源投入 ④安全活動に対する定期的なレビュー ⑤責任の明確化 管理者の コ ミットメント ⑥作業の明確化と管理 ⑦適正な人材配置と訓練 ⑧信賞必罰 ⑨業務の監査や見直し ⑩常に問いかける姿勢 個人のコミットメント ⑪厳格かつ慎重なアプローチ ⑫対 話 安全文化 43 PSOC 組織文化 病院・職位間比較 職位3階層による 組織文化平均点 80 幹部 非管理職 中間管理職平均 中間管理職 幹部平均 非管理職平均 70 60 50 病院Ａ 病院1 病院Ｂ 病院2 http://www.iryo-keiei.org/psoc/ http://med-econ.umin.ac.jp/PSOC/ 病院Ｃ 病院3 病院Ｄ 病院4 病院Ｅ 病院6 病院Ｆ 病院7 Kobuse H, Imanaka Y, et al. J Eval Clin Pract, 2014 44 患者から見た病院の評判 組織文化 ＆ 患者満足度 プロとしての成長に関する職員の自己評価 45 マネジメントの基本サイクル 分析・対策 計画修正 計画策定 （標準化） Plan (S) Act Check データ収集 評価 組織文化 Do 計画の実施 46 ５ マネジメントも 施設から地域へ 施設を超えた 地域の医療･介護のマネジメント 需要増、有限資源のもと、地域の医療・介護 の全体最適を図る必要がある。 一つ一つの経営主体が、それぞれの個の発 展を目指してベストを尽くしても、全体最適は 達成できない。 地域の医療・介護全体をみて、 諸々の施設・医療者（プロの活動）を、コー ディネートする機能をどうつくるか。 48 限りある医療資源で、 質高く、効率よく、公平公正な、 医療提供システムを 作っていかねばならない 財政難の中、喫緊の課題！ 社会的協働へ Social Joint Venturing 49 社会的な協働 SJV (Social Joint Venturing) 医療介護の状況を可視化して共有し、 行政に加え、医療・ケア提供者、保険者、 市民、保健医療福祉に関係する産業、 学術界、社会企業家など、 全てのアクターが、意識的･明示的に協 調してそれぞれの役割を果たしていく、 （少し）新しい社会的な協働を進めること が必要である。 50 医療システム再構築のために、 各アクターが参画 (S.JV) 専門医療職配備のしくみ 医師等医療者の配備・担当持ち 回り、支援・研修機能強化、 行政・医局の役割ほか 受入れの拠点化､救急ﾈｯﾄﾜｰｸ再構築 ＩＣＴ､遠隔医療･ｹｱの導入 市民エンパワメント 医療・ケアの遠隔支援システム 情報通信システムほか 医療・健康教育、介護教育、 制度づくりへの参画ほか データ活用･情報共有システム その他、社会資源の活性化 市民、学界、 産業界、行政ほか 資源利用のスマート化､インフラ構築 ボランティア活動ほか 51 より安全な医療のための “患者と医療者”のﾊﾟｰﾄﾅｰｼｯﾌﾟ 疑問があったら質問しよう。 服薬中の全ての薬のリストを持っていこう。 検査や処置の結果はしっかりもらおう。 どの病院があなたの健康状態にとって最も よいか、あなたの医師に相談しよう。 5. 手術が必要ならば、何が起きてどうなるの か、しっかり確認しよう。 1. 2. 3. 4. Five Steps to Safer Health Care Agency for Healthcare Research and Quality, 2004 52 © 国立循環器病研究センター Ｃ このようなツールが､まだ十分に活用されていない53 © 国立循環器病研究センター こういうツールをもっと普及させよう 54 ←小学生用教材 中学生用教材 ↓ 認知症 サポーター 小学生、中学生、企業、銀行、地域など 年代、職種を超えた地域の取り組み http://www.caravanmate.com/ 55 国際アルツハイマー病協会 （ADI）2012年版 報告書でも紹介 イギリスでも日本の取り組みを手本に 英国版サポーター制度 Dementia 開始される Friends が 56 総力戦で医療介護制度の大改革を 財政が逼迫するなかで、 限られた資源で増大する需要に対応するには、 医療介護制度の大変革が不可欠なことは事実。 コストを無視する財政錯覚に陥ることなく、 また規制緩和のみに頼ることなく、 医療のプロフェッショナルも、 確固としたリー ダーシップを発揮して、 全ての利害関係者が総力戦で持続可能な制 度をつくり上げていく必要がある。 57 ６ プロとして成長できる 組織 組織文化と医療システム 経営改善 医療の質の改善活動 医療安全管理・事故防止、感染管理 サービス改善活動 データの活用 例：質指標、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ、コスト･収支や経営指標 環境に対応した組織の変革能力 患者･地域のための医療の努力 学習・成長する組織、変革できる組織を つくることが重要 59 複雑さや変化が加速する環境の中、 変革・適応し成功している組織とは？ “効率”指向の「管理する組織」ではない 問題を発見し解決する力、 継続的に成長し変革する力をもつ 「学習する組織」 参考： Peter M. Senge, The Fifth Discipline. 1990年 『学習する組織』 The Fifth Discipline -最強組織の法則‐ Peter M. Senge,1990年 共有ビジョン： 将来の姿（ビジョン）を共有する システム思考： 状況をシステムとして捉える メンタルモデルの克服： 固定概念を克服する チーム学習： 対話を行うスキルと場を養う 自己マスタリー： 一人一人が継続的に自己の 能力向上に取り組む ノールズの成人学習理論 「成人学習の前提」 ①学習者の自己概念には自己決定性が 含まれる ②学習者の経験が用いられるべきである ③学習へのレディネス（*準備ができていること） はニーズに基づくものである ④学習に向かわせるものは生活中心的 なこと、問題中心的なことである * 引用者注 引用：『生涯学習テキスト②』実務教育出版、昭和62年 62 ノールズの成人学習理論 ペダゴジーとアンドラゴジーの前提の比較 ペダゴジー アンドラゴジー （子どもを教える 技術と科学） （大人の学習を援助 する技術と科学） 教師や親などの大人の指 導下での学習 （依存的段階） 自己主導的な学習 学習者の経験の役割 学習資源にする事が難し い （*各自の経験が）自他の学習 への豊かな資源となる 学習へのレディネス こどもの発達に応じ、ある いは社会の制度に従って 進められる ライフサイクルにより異なる発達 課題や社会的役割の変化によ る 時間的パースペクティブ 将来大人になったときのた めの学習 （応用の延期性） 学習成果をすぐに生活に役立た せるための学習 （応用の即時性） 学習者の自己概念 学習へのオリエンテーション 系統的な学習が中心 （教科中心性） * 引用者注 （自己主導性の増大） 問題解決的な学習 （問題中心性） 引用：『生涯学習テキスト②』実務教育出版、昭和62年 63 内発的 行動 ＶＳ 外発的 行動 ダニエル・ピンクの「モチベーション3.0論」 モチベーション 1.0 生存や安心に基づく動機 モチベーション 2.0 アメとムチに駆り立てられる動機 モチベーション3.0 内面から湧き出るやる気 ⇒プロフェッションに重要な動機 プロフェッションの美徳 公共への奉仕 使命感 Autonomy 倫理性 質の高いサービス 社会・システムへの貢献 Imanaka Y. Int J Qual Health Care (1997)9:395-397. [email protected] ご清聴ありがとうございました 第33回 医療の質国際学会 “ISQua” 2016年10月16-19日 日本に70カ国集結 Question? 68 2016年第33回 ISQua国際学術総会東京開催 日 程 2016年10月16日(日)～19日(水) 場 所 東京国際フォーラム テーマ 未来への挑戦：良質な医療を求めて 更なる変革と持続可能性 スケジュール 2015年10月7日(水)～ 演題募集 2016年 3月頃～ 参加申込
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