道路位置指定事前相談票
建築基準法第４２条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を受けること
を計画しているので、関係書類を添えて事前相談します。
年
月
日
（宛先）
和光市長
申請者
住
所
氏
名
印
代 理 者 の
住所及び氏名
印
電話番号
印
電話番号
図面作成者の
住所及び氏名
道路となる土
地の地名地番
申請に係る 幅
道路の概要 員
備
※
延
ｍ 長
面
ｍ 積
考
添付図書は正本に添付する書類と同じ。（承諾印等は必要ありません）
㎡