様式第１号（第６条関係） 橋本市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書 平 成 年 月 日 （あて先）橋本市長 住 所 氏 名 印 橋本市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。 補助年度 平成 27 年度 補助事業等の目的及び内容 補助事業等の名称 浄化槽設置整備事業 生活排水による公共用水域の水質汚濁を防止するため、浄化槽 を設置しようとする者に補助金を交付する。 補助事業等の経費所要額 円 交 付 申 請 額 円 補助事業等の完了予定年月日 平成 年 月 日 住 宅 所 有 者 ① 本 住 宅 の 状 況 人 ② 賃貸住宅 ① 専用住宅（延べ床面積 ㎡） 住 宅 の 種 類 ② 店舗等併用住宅（居住面積 ㎡ その他 ㎡） ① 浄化槽設置計画書又は浄化槽設置届出書の受理書 ② 設置場所の位置図 ③ 専用住宅を借りている者は、賃貸人の承諾書 ④ 登録証（全浄協）の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票） 添 付 書 類 ⑤ 小規模合併処理浄化槽施工技術者特別講習会修了証書 又は浄化槽設備士免状の写し ⑥ 誓約書 ⑦ 市町村税の納税（完納）証明書 ⑧ その他、市長が必要と認める書類
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