様式第１号
岐阜市立女子短期大学入学試験に係る個人別成績開示請求書
年
月
日
（あて先）岐阜市立女子短期大学長
請求者住所
請求者氏名
岐阜市立女子短期大学入学試験情報開示事務処理要領２の(１)又は(２)の規定により、
きりとり線
平成２５年度岐阜市立女子短期大学入学試験に係る個人別成績の開示を次のとおり請
求します。
請求者の区分
本人の住所・氏名
□
本
住
所
氏
名
人
□
代理人（親権者に限る）
学
科
（請求者が代理人
の場合に記入）
受験学科・専修
受
添
験
付
番
書
号
類
専修
番
□
受験票
□
代理人申請の場合、自動車免許証の写し等本人であ
ることを証する書類及び受験した本人の親権者で
あることを証する住民票又は健康保険証の写し