特集 2 型糖尿病の新しい治療戦略：新規糖尿病治療薬をどう活用する？ 1 特集 2 型糖尿病の新しい治療戦略：新規糖尿病治療薬をどう活用する？ Ⅰ．SGLT2 阻害薬の糖尿病治療における戦略的位置づけ有効性神子一成，寺内康夫 1 有効性 SGLT2 inhibitors Bromocriptine Colesevelam DPP-4 inhibitors Inhaled insulin Pramlintide GLP-1 receptor agonists Glinides Thiazolidinedione antidiabetics Insulin analogues α-glucosidase inhibitors Human insulin 15 10 糖尿病治療薬の種類 I I 5 Metformin Sulfonylurea antidiabetics 横浜市立大学大学院医学研究科分子内分泌・糖尿病内科学 Animal insulin 0 0 1920 1930 1940 1950 1960 西暦 1970 1980 1990 2000 110 112 2010 （年）図 1 糖尿病治療薬の歴史（文献 2） 2013 年の時点で全世界に 3 億 8200 万人の糖尿病患者がいると考えられており，2035 年には 5 億 9200 万人に上 1）ると予想されている．その大半が 2 型糖尿病患者であり，合併症進行に伴う心身の苦痛に加え，それらの合併症治療にかかる経済的負担も大きい糖尿病のよりよい管理は喫緊の課題である． 120 これまでさまざまな薬剤が 2 型糖尿病の治療薬として開発，使用されてきたが，そのほとんどがインスリン分泌刺激やインスリン抵抗性の改善といったインスリン作用に関わる薬剤であった．SGLT2 阻害薬は糖尿病の病うカロリーロスによる体重減少や脂質プロファイルの改善も報告されており，浸透圧利尿による血圧の低下など Pleiotropic eﬀect（多面的効果）が期待できるなど，今後の 2 型糖尿病診療の重要な一手となる可能性のあ 100 ページ数態の中心ともいえるインスリン分泌とは独立した新規糖尿病治療薬で，画期的な治療薬である．尿糖排泄に伴 106 93 86 80 78 65 60 る薬剤である． 40 49 1999 53 （年） 2000 20022003 20042005 20062007 20082009 2010 20122013 20142015 図2 3）排泄調整系という位置づけに置かれた（図3 ）．海外では ADA，EASD から Position statement がはじめに 2 型糖尿病の病態発表され，患者それぞれに合わせた Patients centered 図4 機序）．現在の SGLT2 阻害薬の位置づけは，メトホルミンの次に使う薬剤のひとつ療とビグアナイド薬，SU 薬による治療しか選べなかったもではあるが，体重減少効果や低血糖頻度が少ない特性をのが，1990 年代に入りα - グルコシダーゼ阻害薬，チアゾ考えると，今後の 2 型糖尿病診療に不可欠なものになっリジン誘導体，グリニド系薬剤が使用可能になり，21 世てくると考えられる．インスリン抵抗性増大インスリン分泌能低下紀に入り DPP-4 阻害薬，GLP-1 受容体作動薬，そして国糖毒性内では 2014 年 4 月から SGLT2 阻害薬が使用可能になる 2）など 2 型糖尿病治療の選択の幅が広がってきた（図1 ）．作用機序について図2 ）．その「糖尿病治療ガイド 2014-2015」では，食後高血糖 SGLT2 阻害薬は，腎近位尿細管からの糖再吸収を SGLT2 阻害薬はインスリン分泌機構から独立した新しい阻害し，尿糖として血中のグルコースを排泄させること機序のため，α - グルコシダーゼ阻害薬とともに糖吸収・によりインスリン非依存的に血糖を降下させる薬剤で 10 ● 月刊糖尿病 2015/6 Vol.7 No.6 ビグアナイド薬肝臓での糖新生の抑制チアゾリジン薬骨格筋・肝臓でのインスリン感受性の改善スルホニル尿素薬（SU 薬）インスリン分泌の促進速効型インスリン分泌促進薬：グリニド薬より速やかなインスリン分泌の促進・食後高血糖の改善 DPP-4 阻害薬血糖依存性のインスリン分泌促進とグルカゴン分泌抑制 α- グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）炭水化物の吸収遅延・食後高血糖の改善 SGLT2 阻害薬腎での再吸収阻害による尿中ブドウ糖排泄促進インスリン作用不足高血糖は年々厚みを増し，複雑化する糖尿病治療の変遷がみてとれる（主な作用糖吸収・排泄調節系日本糖尿病学会から発行されている糖尿病治療ガイド種類 + インスリン分泌促進系 2 型糖尿病の治療薬として 1980 年代まではインスリン治経口血糖降下薬インスリン抵抗性改善系 4） approach が提言されている（糖尿病治療ガイドページ数変遷空腹時高血糖図3 病態に合わせた経口血糖降下薬の選択（文献 3 より改変）月刊糖尿病 2015/6 Vol.7 No.6 ● 11