健 康 保 険 （注意事項） ① ② 険 者 の ・ 番 号 険 者 の 取 得 日 、 険 者 の 喪 失 日 ― 年 平成 年 月 月 日 日 ③ 被 保 険 者 の 氏 名 ⑥ 昭和 ・ 平成 部 長 課 長 係 長 係 滅失・回収不能届 〒 被 保 険 者 の 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 ⑦ ― 被保険者の現住所 ま た は 退 職 後 の 住 所 解退職の事由 喪 ⑧ 未 返 納 の 対 象 と な る 者 失 後 ア.氏 名 イ.区 分 ウ.証 種 別 エ.傷 病 の 被 滅失 ・ 回収不能 被保険者証 ・ 高齢受給者証 有 ・ 無 保 険 者 滅失 ・ 回収不能 被保険者証 ・ 高齢受給者証 有 ・ 無 証 高 齢 受 給 者 証 ） 。 の 滅 失 や 、 。 作 成 し て く だ さ い 督 促 す る も 応 答 な く 返 納 が で き な い 場 合 に 提 出 す る も の で す 被 保 ・ 記 号 こ の ④ 被 保 届 書 資 格 は ⑤ 被 保 資 資 格 格 高齢受給者証 事 務 長 ⑨ 「 滅 失 」 の と き ※ 被 保 険 者 または 滅 失 当 事 者 が 記入してください 【具体的に状況をご記入ください】 ( 、 ・ 必 要 事 項 の 記 入 と 各 項 目 該 当 箇 所 を 丸 で 囲 み 被 保 険 者 証 常務理事 再 三 滅失 ・ 回収不能 被保険者証 ・ 高齢受給者証 滅失 ・ 回収不能 被保険者証 ・ 高齢受給者証 ⑩ 「 回 収 不 能 」 の と き 経 過 有 ・ 無 有 ・ 無 上記のとおり滅失しましたが、被保険者証・高齢受給者証を発見した時は直ちに返納します。 署名 ㊞ ※督促担当者が記入してください 平成 年 月 日 電話 ・ メール ・ 文書 ・ 口頭 / 応答 ( 有 ・ 無 ） 平成 年 月 日 電話 ・ メール ・ 文書 ・ 口頭 / 応答 ( 有 ・ 無 ） 平成 年 月 日 電話 ・ メール ・ 文書 ・ 口頭 / 応答 ( 有 ・ 無 ） 平成 年 月 日 電話 ・ メール ・ 文書 ・ 口頭 / 応答 ( 有 ・ 無 ） 特 記 事 項 受付日付印 上記のとおり、被保険者証・高齢受給者証を回収することができない為、届出します。 なお、被保険者・高齢受給者証を回収した時は、直ちに返納します。 事業所所在地 事業所名称 ㊞ 事業主氏名 電 話 番 号 （ ） 社会保険労務士 の提出代行者印 ㊞ 東京都報道事業健康保険組合
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