常務理事 事 務 長 課 長 様式第 11 号 係 見本 決 裁 平成 年 月 日 受付印 資格取得年月日 年 処 理 欄 月 資格喪失年月日 年 月 ※内容については今後変更になる可能性があります。 被保険者区分 支 給 額 日 1 一般（7割） , 2 高齢者一般 （ ）割 日 支給年月日 3 高齢者7割 年 4 未就学者 （8割） 電算入力 円 月 日 国 民 健 康 保 険 療 養 費 支 給 申 請 書 （注意事項） 被保険者証 記号・番号 記 号 番 号 組合員 と の 続 柄 療養を受けた 被保険者氏名 福医 療養の給付を受 けることができ な か っ た 理 由 個 人 番 号 傷 病 名 発病又は負傷の 年 月 日 平成 年 月 日 発病又は負傷の原因 およびその経過 療 養 期 間 平成 年 月 日 から 年 月 日 まで 日間 療 養 に 要 し た 費 用 の 額 療 養 内 容 円 診療、薬剤の支給又は手当を 受けた病院、診療所、薬局そ の他の者の名称及び所在地 診療又は調剤に従事した医師、 歯科医師又は薬剤師の氏名 ※ 振 込 先 銀行名 預金種別 支店名 銀 行 本店 1 普通 信用金庫 支店 3 貯蓄 口座番号 口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ 2 当座 上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。 平成 年 月 日 〒 TEL（ ） − 住 所 組合員 氏 名 印 福岡県医師国民健康保険組合理事長 殿 （2016.01）
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