国民健康保険被保険者申請事項変更届

常務理事
事 務 長
課 長
様式第3号 係
決
裁
平成 年 月 日
記 号
被保険者証
記号・番号 福医
番 号
組合員氏名
(注意事項)
変 更 前
事
業
所
関
係
変 更 後
1
事業所名称及び事業所区分( 個 人 ・ 法 人 )
1
事業所名称及び事業所区分( 個 人 ・ 法 人 )
2
医療機関コード
2
医療機関コード
,
3
,
事業所所在地
3
〒
4
,
TEL
開設者
4
被保険者証
記号・番号
5
,
事業所所在地
〒
( )
福医
TEL
福医
氏 名
所属地区医師会
5
所属地区医師会
医師会
6
医師会
氏 名
6
フリガナ
7
( )
開設者
被保険者証
記号・番号
氏 名
被
保
険
者
関
係
裏面の記入上の注意をよく
お読みのうえご記入ください。
国民健康保険被保険者申請事項変更届
氏 名
フリガナ
自宅住所
7
〒
TEL
〒
( )
TEL
自宅住所
( )
そ
の
他
上記のとおり届けます。
平成 年 月 日 提出
〒
TEL
住 所
甲種組合員
氏 名
印
福岡県医師国民健康保険組合理事長 殿
受付印
被保険者証
回 収
電算入力
被保険者証
交 付
(2014.03)
記入上の注意
・届出は、すべて甲種組合員が行ってください。
・変更した箇所の番号に○をつけ、変更前・変更後をご記入ください。記入箇所・添付書類については
下記を参照ください。
・記入もれがないようにご注意ください。なお、本届に際して組合より確認のために問い合わせをする
場合があります。
・記入についてご不明な点がございましたら、福岡県医師国民健康保険組合(Tel 092-431-1987)まで
ご連絡ください。
記入箇所・添付書類について
記入箇所
提出すべきとき
変更前・変更後をそれぞれ
記入すること
③ 事業所所在地
事
業
所
関
係
付
書
類
・医師国保加入者全員分の被保険者証と
高齢受給者証(※1)
事業所を移転したとき
(医療機関コード、所属地区医
師会も変わる場合は、それぞれ
②、⑤も記入)
事業所の名称を変更したとき
① 事業所名称及び事業所区分
・医師国保加入者全員分の被保険者証
① 事業所名称及び事業所区分
事業所を閉院したとき
( 変 更 後の①に閉院年月日を
記入)
・被保険者証の記載内容を自宅へ変更す
る場合は、医師国保加入者全員分の被
保険者証と高齢受給者証(※1)
④ 開設者
開設者を変更したとき
法人事業所を開設したとき
被
保
険
者
関
係
添
(医療機関コードも変わる場合
は、②も記入)
① 事業所名称及び事業所区分
② 医療機関コード
・変更前の甲種組合員のもとに乙種組合
員が加入している場合は、乙種組合員
世帯全員分の被保険者証と高齢受給者
証(※1)
・預金口座振替依頼書(口座を変更する
場合)
・健康保険被保険者適用除外承認申請書
・預金口座振替依頼書(口座を変更する
場合)
・医師国保加入者全員分の被保険者証
(事業所名称の変更がある場合)
所属地区医師会を変更したとき
⑤ 所属地区医師会変更
・医師国保加入者全員分の被保険者証と
高齢受給者証(※1)
被保険者の氏名を変更したとき
⑥ 氏名
・変更した方の被保険者証と高齢受給者
証(※1)
⑦ 自宅住所
自宅住所を変更したとき
・被保険者証の住所が自宅住所で記載さ
れている方は被保険者証と高齢受給者
証(※1)
(※1)高齢受給者証は交付を受けている場合のみ添付ください。
個人情報の取り扱いについて
本組合では関係法令及び個人情報保護に関するガイドラインを踏まえ、個人情報保護方針
を制定し、個人の人格尊重の理念の下に個人情報を取り扱うこと並びに個人情報保護方針を
厳正に遵守することを誓約いたします。
(1) 個人情報の収集・利用及び提供について
① 収集の原則
個人情報の収集は、目的を明確にし、事前に本人の同意を確認できる
適切な方法で行います。
② 利用・提供の原則
個人情報の利用・提供は、法令の定めに基づき事前に明確にした目的
の範囲内でのみ行います。