常務理事事務長課　長様式第３号　係決裁平成　年　月　日記　号被保険者証記号・番号福医番　号組合員氏名（注意事項）変　更　前事業所関係変　更　後１事業所名称及び事業所区分（　個　人　・　法　人　）１事業所名称及び事業所区分（　個　人　・　法　人　）２医療機関コード２医療機関コード , ３ , 事業所所在地３〒４ , TEL 開設者４被保険者証記号・番号５ , 事業所所在地〒（　）福医 TEL 福医氏　名所属地区医師会５所属地区医師会医師会６医師会氏　名６フリガナ７（　）開設者被保険者証記号・番号氏　名被保険者関係裏面の記入上の注意をよくお読みのうえご記入ください。国民健康保険被保険者申請事項変更届氏　名フリガナ自宅住所７〒 TEL 〒（　） TEL 自宅住所（　）その他上記のとおり届けます。平成　年　月　日　提出〒 TEL 住　所甲種組合員氏　名印福岡県医師国民健康保険組合理事長　殿受付印被保険者証回　収電算入力被保険者証交　付 (2014.03）記入上の注意・届出は、すべて甲種組合員が行ってください。・変更した箇所の番号に○をつけ、変更前・変更後をご記入ください。記入箇所・添付書類については下記を参照ください。・記入もれがないようにご注意ください。なお、本届に際して組合より確認のために問い合わせをする場合があります。・記入についてご不明な点がございましたら、福岡県医師国民健康保険組合(Tel 092-431-1987）までご連絡ください。記入箇所・添付書類について記入箇所提出すべきとき変更前・変更後をそれぞれ記入すること ③ 事業所所在地事業所関係付書類・医師国保加入者全員分の被保険者証と高齢受給者証(※1) 事業所を移転したとき (医療機関コード、所属地区医師会も変わる場合は、それぞれ ②、⑤も記入）事業所の名称を変更したとき ① 事業所名称及び事業所区分・医師国保加入者全員分の被保険者証 ① 事業所名称及び事業所区分事業所を閉院したとき ( 変更後の①に閉院年月日を記入）・被保険者証の記載内容を自宅へ変更する場合は、医師国保加入者全員分の被保険者証と高齢受給者証(※1) ④ 開設者開設者を変更したとき法人事業所を開設したとき被保険者関係添 (医療機関コードも変わる場合は、②も記入） ① 事業所名称及び事業所区分 ② 医療機関コード・変更前の甲種組合員のもとに乙種組合員が加入している場合は、乙種組合員世帯全員分の被保険者証と高齢受給者証(※1) ・預金口座振替依頼書（口座を変更する場合）・健康保険被保険者適用除外承認申請書・預金口座振替依頼書（口座を変更する場合）・医師国保加入者全員分の被保険者証 (事業所名称の変更がある場合) 所属地区医師会を変更したとき ⑤ 所属地区医師会変更・医師国保加入者全員分の被保険者証と高齢受給者証(※1) 被保険者の氏名を変更したとき ⑥ 氏名・変更した方の被保険者証と高齢受給者証(※1) ⑦ 自宅住所自宅住所を変更したとき・被保険者証の住所が自宅住所で記載されている方は被保険者証と高齢受給者証(※1) （※1）高齢受給者証は交付を受けている場合のみ添付ください。個人情報の取り扱いについて本組合では関係法令及び個人情報保護に関するガイドラインを踏まえ、個人情報保護方針を制定し、個人の人格尊重の理念の下に個人情報を取り扱うこと並びに個人情報保護方針を厳正に遵守することを誓約いたします。 (1)　個人情報の収集・利用及び提供について ①　収集の原則個人情報の収集は、目的を明確にし、事前に本人の同意を確認できる適切な方法で行います。 ②　利用・提供の原則個人情報の利用・提供は、法令の定めに基づき事前に明確にした目的の範囲内でのみ行います。