お薬連絡票（座薬・塗り薬等）
ご記入の上、薬と一緒に保育士にお渡し下さい。
【解熱剤・市販の薬はお預かりいたしません。】
依頼日
平成　年　月　日　～　月　日
連絡先
長野保育園
組　名
保護者名
病　名
組　園児名
印
病院名
病院での処方日
Ｈ　年　月　日
薬の内容
（　）座薬　（　）塗り薬　（　）点眼等
どのような症状のとき？
処方の仕方（できるだけ詳しく）
受付保育士
返　却　確　認
保護者受取サイン
返却日
年　月　日