防犯防災部長殿
防犯灯（
防犯灯（街灯）
街灯）修理依頼書
依頼日：　平成
班
組
年
月
日
班長名
組長名
修理箇所最寄の氏名
電柱番号
球切れ
器具故障
組長 → 班長 → 防犯防災部部長 → 電気工事店 → 修理完了
注）電気工事店の都合上、修理までに時間を要する場合があります。
※ 場所が分かるよう、地図を添付してください。
地図添付欄