医療の記録
医療機関名
受診年月日
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科）
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科）
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服用している薬（無・有）
薬の内容・服用について
薬のアレルギー（無・有）
副作用などアレルギーの内容・対応など
食べ物のアレルギー（無・有）
そのほか特記事項など
担当医師
病名・診断名等

問診票

3医療の記録.pdf（PDF：42KB）

お薬連絡票（座薬・塗り薬等）（PDF）

薬の依頼書（常用薬用）

テーマ 子どものアレルギー、食べ物のアレルギー

始めました - 特定医療法人泰玄会