薬の依頼書（常用薬用）
園
名
あさひ保育園
クラス名
氏
名
薬の種類
粉薬（
水薬（
その他（
保
包）
）
）
※ 薬の内容
護
抗生物質
者
その他（
記
※ 薬剤情報提供
有
咳止め
下痢止め
整腸剤
外用薬
鼻水止め
）
・
無
載
上記の薬を「昼」に服用（
服用期日：
平成
日分）・塗布するように処方されました。
年
月
日
保護者名：
投薬者（保育士名）及び時刻
※薬は必ず 1 回分のみを持参してください。
※処方箋を裏面に必ず添付してください。
※薬の容器や袋にも氏名を記入してください。
※依頼書のない場合は与薬できません。
《その他特記事項》
～
月
日
処方箋添付欄