様式第 4 号(第 7 条関係) 病後児保育連絡票兼個人記録票 平成 月 年 日 通所施設名 (ふりがな) 曜日 児童名 家庭での様子 体温 鼻汁 せき 喘息 嘔吐 尿 便 水分量 食事 薬 連 絡 事 項 睡眠 機嫌 その他 夜 ℃ 朝 ℃ ヶ月 病後児保育室での様子 ℃ 時 ℃ ℃ 時 ℃ 少ない ない 少ない ない 少ない ない 無 有( 回) 無 有( 回) 少ない ない 入室時 時 多い 多い 多い 午前 午後 多い 無 ) 有 普通( 多い 多い 少ない ない 多い 少ない ない 多い 少ない ない 午前 無 有( 回) 午後 無 有( 回) 多い 少ない ない 無 有 普通( )軟便( )水様便( 多い 普通 少ない アレルギー食の有無(有 無) 有(内容 ) 夕食 多い 普通 少ない 食べず 朝食 多い 普通 少ない 食べず 内服薬 食後 水 粉 食間 水 粉 解熱剤 使用せず 使用( 時 分) その他 座薬 目薬 塗り薬 時 分~ 時 分 良好 普通 不良 湿疹(有 無) 目の充血(有 無) 年齢 歳 )軟便( 普通 )水様便( 少ない ) 給食 多い 普通 少ない 食べず おやつ 多い 普通 少ない 食べず 内服薬 食後 水 粉 食間 水 粉 解熱剤 使用せず 使用( 時 分) その他 座薬 目薬 塗り薬 時 分~ 時 分 良好 普通 不良 湿疹(有 無) 目の充血(有 無) 子 ど も の 様 子
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