病後児保育連絡票兼個人記録票(PDF:45.7KB)

様式第 4 号(第 7 条関係)
病後児保育連絡票兼個人記録票
平成
月
年
日
通所施設名
(ふりがな)
曜日
児童名
家庭での様子
体温
鼻汁
せき
喘息
嘔吐
尿
便
水分量
食事
薬
連 絡 事 項
睡眠
機嫌
その他
夜
℃
朝
℃
ヶ月
病後児保育室での様子
℃
時
℃
℃
時
℃
少ない
ない
少ない
ない
少ない
ない
無
有(
回)
無
有(
回)
少ない
ない
入室時
時
多い
多い
多い
午前
午後
多い
無
) 有 普通(
多い
多い
少ない
ない
多い
少ない
ない
多い
少ない
ない
午前
無
有(
回)
午後
無
有(
回)
多い
少ない
ない
無
有 普通( )軟便( )水様便(
多い
普通
少ない
アレルギー食の有無(有 無)
有(内容
)
夕食 多い 普通 少ない 食べず
朝食 多い 普通 少ない 食べず
内服薬
食後
水
粉
食間
水
粉
解熱剤 使用せず 使用( 時 分)
その他 座薬 目薬 塗り薬
時
分~
時
分
良好
普通
不良
湿疹(有 無) 目の充血(有 無)
年齢
歳
)軟便(
普通
)水様便(
少ない
)
給食
多い 普通 少ない 食べず
おやつ 多い 普通 少ない 食べず
内服薬
食後
水
粉
食間
水
粉
解熱剤 使用せず 使用( 時 分)
その他 座薬 目薬 塗り薬
時
分~
時
分
良好
普通
不良
湿疹(有 無) 目の充血(有 無)
子 ど も の 様 子