様式第 4 号（第 7 条関係） 病後児保育連絡票兼個人記録票 平成 月 年 日 通所施設名 （ふりがな） 曜日 児童名 家庭での様子 体温 鼻汁 せき 喘息 嘔吐 尿 便 水分量 食事 薬 連 絡 事 項 睡眠 機嫌 その他 夜 ℃ 朝 ℃ ヶ月 病後児保育室での様子 ℃ 時 ℃ ℃ 時 ℃ 少ない ない 少ない ない 少ない ない 無 有（ 回） 無 有（ 回） 少ない ない 入室時 時 多い 多い 多い 午前 午後 多い 無 ） 有 普通（ 多い 多い 少ない ない 多い 少ない ない 多い 少ない ない 午前 無 有（ 回） 午後 無 有（ 回） 多い 少ない ない 無 有 普通（ ）軟便（ ）水様便（ 多い 普通 少ない アレルギー食の有無（有 無） 有（内容 ） 夕食 多い 普通 少ない 食べず 朝食 多い 普通 少ない 食べず 内服薬 食後 水 粉 食間 水 粉 解熱剤 使用せず 使用（ 時 分） その他 座薬 目薬 塗り薬 時 分～ 時 分 良好 普通 不良 湿疹（有 無） 目の充血（有 無） 年齢 歳 ）軟便（ 普通 ）水様便（ 少ない ） 給食 多い 普通 少ない 食べず おやつ 多い 普通 少ない 食べず 内服薬 食後 水 粉 食間 水 粉 解熱剤 使用せず 使用（ 時 分） その他 座薬 目薬 塗り薬 時 分～ 時 分 良好 普通 不良 湿疹（有 無） 目の充血（有 無） 子 ど も の 様 子
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