様式第３号（第７条関係）
医 師 連 絡 票
氏名
児
童
住所 高槻市
町
診
断
日
丁目
病
名
平成
年
午前
月
日
午後
症
状
回復期であるため、病後児保育室への入室はさしつかえありません。
（薬）
連
絡
食前
粉
水
食後
粉
水
食間
粉
水
（その他の薬）
解熱剤
塗り薬
目薬
配慮が必要
内容
座薬
事
（食事）
普通食
項
（その他）
医療機関名
医師名
印