医 師 連 絡 票

様式第3号(第7条関係)
医 師 連 絡 票
氏名
児
童
住所 高槻市
町
診
断
日
丁目
病
名
平成
年
午前
月
日
午後
症
状
回復期であるため、病後児保育室への入室はさしつかえありません。
(薬)
連
絡
食前
粉
水
食後
粉
水
食間
粉
水
(その他の薬)
解熱剤
塗り薬
目薬
配慮が必要
内容
座薬
事
(食事)
普通食
項
(その他)
医療機関名
医師名
印