薬の種類 服用時間 種類・量 服用時間 種類・量 回数 部位 点眼薬 回数

 与薬依頼書 依頼日 年 月 日
保護者名 印
クラス 園児名
病院名
病名
投薬方法
薬の種類
薬の処方された日
内服薬
(1)
服用時間
食(前・間・後) 、ミルク(前・後)
種類・量
錠剤( 錠)・粉( 袋)・シロップ1回分
内服薬
(2)
服用時間
食(前・間・後) 、ミルク(前・後)
種類・量
錠剤( 錠)・粉( 袋)・シロップ1回分
塗り薬
点眼薬
回数
回
月 日
月 日
部位
回数
月 日
回、右眼・左眼・両方
月 日
*与薬依頼書と処方された時のお薬の説明書またはお薬手帳のコピーもご持参ください。
*薬を入れた容器や袋には、必ず園児名の記載をお願いします。
与薬依頼書 依頼日 年 月 日
保護者名 印
クラス 園児名
病院名
病名
投薬方法
薬の種類
内服薬
(1)
服用時間
食(前・間・後) 、ミルク(前・後)
種類・量
錠剤( 錠)・粉( 袋)・シロップ1回分
内服薬
(2)
服用時間
食(前・間・後) 、ミルク(前・後)
種類・量
錠剤( 錠)・粉( 袋)・シロップ1回分
塗り薬
点眼薬
回数
回
部位
回数
回、右眼・左眼・両方
薬の処方された日
月 日
月 日
月 日
月 日
*与薬依頼書と処方された時のお薬の説明書またはお薬手帳のコピーもご持参ください。
*薬を入れた容器や袋には、必ず園児名の記載をお願いします。